局灶性房速通常見于于右房界嵴、冠狀竇口、三尖瓣環、房間隔以及肺靜脈口、二尖瓣環，其他部位如心耳則較為少見。近來，一些文獻也報告了心耳房速的一些臨床及電生理特性。

1　 心耳的解剖特點

　 心耳往往呈指狀貼覆在心房前壁，其基底部較寬。其開口處直徑平均多在1.07cm左右。心耳內通常是梳狀肌，它并不淺薄，但梳狀肌之間的心肌則極為稀薄，僅有0.5mm。因此，在導管消融心耳房速時，應避免導管張力過大穿破心耳引發心臟壓塞。

2　 流行病學

? ? ? 90年代初，部分學者根據房速發作時的P’波形態分析其起源，發現并報道了心耳房速。以后隨著射頻技術應用的普及和人們認識的提高，心耳房速也越來越被臨床醫生所熟悉。這些小樣本的研究提示，心耳房速的發生率較低，僅占所有房速的3.8～4.7％，且男性多見，平均年齡在19～70歲之間。病人多數沒有器質性心臟病，部分病人因心動過速持續常并發心動過速性心肌病。

3　 發生部位

? ? ? 房速多數起源于心耳基底部，通常位于下側基底部。僅少數發生于心耳耳尖。左、右心耳房速發生部位大致相當。

4　 心電圖特征

? ? ? 若起源于右心耳，則V1導聯P’波負向、頓挫或有切跡，胸前導聯P’波逐漸直立，其范圍變化較大。下壁導聯P’波通常直立或以直立為主。I導聯P波直立或呈等電位線，AVR導聯負向或呈等電位線，AVL導聯P’波形態變化較大。

? ? ? 若起源于左心耳，其下壁導聯和V1導聯P’波直立；I及AVL導聯P’波通常倒置。部分病人房速發作時，可見房室傳導阻滯，P’波顯露便于識別及定位

5　 電生理特性

? ? ? 心動過速多為自發，心房程序刺激通常難以誘發，需靜脈滴注異丙腎上腺素才可誘發。部分可呈無休止狀態。心動過速周長多在300~400ms左右，且有“溫醒”及“冷卻”現象。部分病例心動過速周長變化較大，但其激動順序不變，易蛻變為短暫心房顫動或心房撲動。

? ? ? 激動標測時，最早心房激動多位于三尖瓣環10至11點鐘位置（通常是心耳基底部）。三維激動標測提示心腔內標測得總的局部激動時間（LAT）通常小于房速周長，心內膜激動順序由最早激動點向四周傳播，局部電位常為單一峰電位，部分可表現為低幅的碎裂電位，提前體表P’波20~50ms左右。其發生機制通常為局部心肌自律性增高或觸發活動。

6　 導管消融治療

? ? ? 早期的一些研究結果提示，由于心耳內梳狀肌較為豐富，且其易受機械牽拉而位置容易發生改變，故二維X線透視下，常規的消融方法通常難以奏效且X線曝光時間較長。此外，普通的4mm溫控消融導管（消融大頭導管），由于消融范圍及深度有限，且易局部形成焦痂或微小血栓。故目前臨床處理此類房速患者已多采用冷鹽水灌注導管結合三維標測系統進行消融治療。三維標測系統擁有諸多的優點，如提供清晰的三維立體解剖結構尤其是存在解剖變異時，以及精確定位便于導管操作等。由于心耳空間較狹小且易受導管牽拉而發生位置改變，故而對導管操控能力要求較高。為克服此不利因素，可將直徑為15mm的環狀標測電極（Lasso電極）放置在心耳內，一方面可以大致標測心耳內局部心肌的激動順序，便于分析尋找最早激動點，另一方面可以支撐固定心耳，并擴大局部空間便于導管操作。

? ? ? 整體而言，導管消融治療心耳房速的成功率較高。但由于病例數較少，各中心報道相差較大。部分心耳尖部房速由于導管難以到位，導致消融失敗。也有學者報道經心包穿刺在心耳心外膜消融成功病例。少數失敗病人亦可經外科手術切除心耳而治療成功。

? ? ? 消融并發癥臨床報道較少。較為常見是心耳穿孔，一旦出現，則需緊急心包穿刺引流。必要時，可外科手術修補。

心耳起源房性心動過速射頻消融二例

局灶性房速是一種相對少見的室上性心動過速，電生理機制多為局灶自律性增高，遠遠超過竇房結，產生異位心律，呈持續性或無休止性發作，心動過速頻率受情緒、體力活動、自主神經張力等因素影響而變化，常表現為溫醒現象，臨床上難以與竇性心動過速和折返性室上性心動過速相鑒別，藥物治療往往無效，但導管消融可以根治。隨著心內電生理技術的發展，對其認識亦日漸深入，局灶性房速多起源于心房內特殊的解剖結構，如界嵴、上腔靜脈、冠狀竇口、His束旁、左右心耳、肺靜脈口、二尖瓣環等，其中心耳起源房速是比較特殊類型，發生率相對較少，另外因其特殊解剖位置，曾是導管消融“禁區”，但隨著導管消融技術進展，尤其是三維標測技術以及冷鹽水灌注消融導管技術的應用，心耳起源房速的消融成功率及安全性顯著提高。

右心耳起源房速典型心電圖表現是:V1導聯P波負向，呈W型，V2~V6導聯P波逐漸移行為正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波正向，I導聯直立或等電位線，aVL導聯負向較多，亦可直立或等電位線。其中V1 導聯呈W型的負向P波，最具特征性，但需注意與起源于右房前壁的房速相鑒別。左心耳起源房速典型心電圖表現是:V1 導聯P波正向，V2~V6導聯P波逐漸移行為負向，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波正向，I、aVL導聯負向。

結合體表心電圖表現，行三維激動標測能夠更精確定位局灶激動點，最滿意靶點處局部激動最提前，常領先P波起點30 ms以上，最早激動點向四周擴散，激動時間范圍≤50%心動過速周長，單極電圖成“QS”形態對成功消融點有較高預測作用。心耳消融較其他位置房速消融難度及風險要高，因其解剖結構的特殊性，造成操作難度及心肌穿孔風險增加，但一旦定位準確，消融終點容易實現。

目前研究報道，多采用冷鹽水模式，因其能夠提供更深的消融損失而不增加爆裂傷的發生，預設能量20~30W，預設溫度45℃，鹽水灌注速度在放電過程中為17 ml/min，消融時間多為60~120s。我中心亦是采取該模式及參數，兩例患者消融效果理想。若是在房速發作期間進行放電消融，可出現房速先加速，后減速，至終止的“warm-up/cold-down”現象，這是以自律性增高為機制房速的典型表現，本篇報道的病例1就記錄了這一過程。

總之，心耳起源局灶性房速臨床上少見，為比較特殊的心動過速，根據其特征性心電圖表現，可以減少漏診與誤診，藥物治療效果不佳，反復或持續發作不緩解的患者，導管消融治療可作為一線選擇。

（作者：劉俊鵬，楊杰孚，施海峰，等. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2015年3期）