本文為學習實踐傷寒金匱筆記，尚未成熟，古方峻藥，難以駕馭，一旦用錯，副作用反作用劇烈，讀者請勿隨意驗于臨床。古方派不用五行生克，不用臓腑辨證，不用多數時方，道不同者請勿相謀，不喜者請勿閱讀。

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石膏麻黃類方

東子：麻黃、石膏、姜、半夏，為藥對，治石膏證咳嗽。

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 黃瑾、徐熠：

抗擊新冠肺炎的“清肺排毒湯”為什么專門強調了石膏的用量

2020年2月7日，針對抗擊新冠肺炎國家衛健委和國家中醫藥管理局聯合發布通知：根據近期中西醫臨床治療及療效觀察情況，將“清肺排毒湯”推薦各地使用。其組方為：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）、桂枝9g 、澤瀉9g、豬苓9g、白術9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。通知中提示“注意：如果患者不發燒則生石膏的用量要小，發燒或壯熱加大生石膏的用量?！贝蠹铱赡苡X得奇怪，通知中為什么專門強調了石膏的用量？使用石膏又有哪些需要注意的事項？

為什么用石膏？

經典的解熱鎮痛抗炎藥阿司匹林是1898年才上市的。在中國，對付以發熱為特點的瘟病的經驗早已有千年歷史。清肺排毒湯組方的前4味藥即為漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中經典方“麻杏石甘湯”，其針對的主癥可概括為：發熱、咳喘、口渴、舌紅和脈數。生石膏為清肺胃實熱之要藥，與麻黃、杏仁配用，用于清宣肺熱、止咳平喘。生石膏與麻黃相須為用，有很好的協同解熱的作用。生石膏的解熱作用得到了歷代醫家的認可。清肺排毒湯以此為基礎，與其他針對寒邪引起的外感熱病的經典方劑優化組合而成。研究表明，相較于無石膏方，在加入石膏后麻杏石甘湯的解熱作用迅速增強，在一定范圍內隨著石膏劑量增大，解熱效應增強，具體表現為發熱抑制率升高，血漿PGE2含量降低，體溫反應指數降低。

石膏的用量多少為宜？

經方之秘既在于用量，更重要的還在于各藥的配伍和比例。《傷寒論》中麻杏石甘湯的原方組成為：麻黃四兩、杏仁五十個、甘草二兩、石膏半斤（換算為現代計量單位應分別為：麻黃55g，杏仁20 g，甘草28 g，石膏110g）。根據原方配伍比例，石膏與麻黃為2：1。但從后世醫家使用情況來看，石膏與麻黃的比例已遠遠大于2：1，多為5：1，而平均為4：1，最大不超過50g。根據大鼠動物實驗研究表明，方中生石膏達到一定劑量后，解熱效應維持在一定水平不變。石膏：麻黃為1.85倍時退熱作用最佳，這與麻杏石甘湯原方中的比例接近。

由此可見，石膏的用量與其具有的顯著的解熱作用密切相關。這也說明了為什么通知中提示：如果患者不發燒則生石膏的用量要小，發燒或壯熱加大生石膏的用量。最佳用量為與麻黃比例為2：1至4：1。中國藥典2015版，生石膏用量15-60g。如果生石膏劑量過大，一方面解熱效果增加不顯著，另一方面石膏大寒，歸肺、胃經，可能會導致患者傷胃等等。

石膏的煎煮方法有無講究？

石膏的煎煮方法其實很有很講究。石膏是一種礦物質藥材，主要成分為含水硫酸鈣(CaSO4?2H2O)，還含有人體所需要的A1、Mg、Fe、Mn、Zn、Cu等微量元素。無論北宋名醫唐慎微行醫實踐記載，還是當下，一般煎煮時均提示生石膏先煎大約 15-30分鐘，然后再用石膏水與群藥合煎。有研究表明，生石膏不論單煎還是配伍煎煮，鈣的煎出量在煎煮10min即達到最高溶出量的80%以上，20-40min達到或接近最高溶出量，大于60min溶出量會減少，因此石膏的先煎時間也不建議過久。另有報道，將麻黃與石膏一起先煎，較石膏先煎或群藥合煎的方法更有利于麻黃堿、偽麻黃堿的及金屬元素Mn、Zn的溶出。石膏中的Mn、Zn元素可與麻黃堿與配合物形式存在，緩解支氣管痙攣，發揮平喘作用。那么，配方顆粒是否具有同樣的作用呢？有研究表明，兩種制劑對微生物的抑制作用無顯著差異。采用傳統煎煮方法得到的傳統湯劑其麻黃堿、甘草酸含量高于配方顆粒湯劑中的含量，而配方顆粒湯劑的苦杏仁苷含量是明顯要高于傳統復方湯劑。配方顆粒對發熱的影響作用與飲片合煎的湯劑之間是否有差異，未見臨床研究報道。

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越婢湯

原文：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》

原方：麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩

右五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風者加附子一枚，炮。風水加術四兩。（《古今錄驗》）

注：

東子：越婢湯類方，或治過敏腫脹。

《杏林散墨：王慶其醫論醫案集》：越婢湯是風水的代表方，對于風水汗多而傷陽的，可以加附子。張仲景用附子1枚，附子有大有小的，小的15g，大的30g。類似的方劑有《備急千金要方》治療風痹腳弱的越婢湯。此越婢湯和仲景的越婢湯組成不同，但有一點相同，就是石膏與附子相配伍。

醫案：

羅本遜：關于瀉黃散的若干思考

瀉黃散不是經方，首見于《小兒藥證直訣》，主治脾胃伏火證，目瘡口臭，煩渴易饑，口燥唇干，舌紅脈數，以及脾熱弄舌等。方藥組成是藿香葉7錢，山梔子仁1錢，石膏5錢，甘草3兩，防風4兩（去蘆，切，焙）。

這個方子很有特點，就是明顯的火熱癥，為什么要用藿香、防風等藥，之前百思不得其解，故限制了其使用。

但臨證日久，筆者對此方有了深入的了解和認識，而且取得了較好的臨床療效，認識過程和思辨過程如下：

1.唇炎并過敏案：筆者同學于十年前無緣無故嘴唇發炎，吃了藥（鋅劑）但越發腫脹，真的就像電影中的香腸嘴。到湘雅醫院口腔科懷疑他是艾滋病，經過采血化驗已排除。我們醫院用地塞米松和雙黃連，沒有明顯效果。后來我想平時過敏用鈣劑有很好的效果，就給他推了一針葡萄糖酸鈣，結果真的是神效！一針推下去，馬上見效，腫脹消退了七八成。后來慢慢就自愈了。

2.石膏主要成分也是硫酸鈣，同樣可以起到抗過敏的作用。

3.藿香、防風、甘草，都是抗過敏的藥物。藿香最經典的藿膽丸就是治療鼻炎（大多合并過敏）；防風就不用說了，玉屏風散用來治療過敏是很好的方劑；甘草有類皮質醇作用，有很好的抗過敏的作用。

4.古人不知道啥過敏，看火癥表現，就用這幾個藥組合，效果很好，就定方了。所以外表看起來一副火像，不見得是真火，很可能是中醫說的“浮火”，也就是過敏。用現代藥理學角度來解釋大家就能很好地用這個方了。

5.梔子不是必用，如果有便秘可以考慮，如果不便秘可以不用；有心煩可以考慮用，無心煩不用。

6.金鑒說治眼瞼外翻，我治過眼周的過敏性皮炎，也是用這個方為主，也有很好的效果。

所以說中醫藥真的是寶藏，但要重視方藥，特別是用中醫理論不可解釋的時候，更要細細推敲，不要隨便否定，要在實踐中慢慢總結和悟出新理。

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越婢加術湯

原文：1．里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術湯主之?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》

2．里水，越婢加術湯主之；甘草麻黃湯亦主之?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》

3．治寒疝腹中絞痛，賊風入攻五藏，拘急，不得轉側，發作有時，使人陰縮，手足厥逆?！督饏T要略·中風歷節病脈證并治第五·附方<千金方>越婢加術湯》

原方：麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 甘草二兩 白術四兩 大棗十五枚

右六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風加附子一枚，炮。

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醫案：

羅慶濤：男，70歲，突發水腫6+天就診。6+天前突發水腫，在我院另一門診診治，具體診斷用藥不詳（估計用了利尿劑，病人講述特意每次服用1粒藥），效果無明顯緩解，來我處就診，診見;全身水腫，怕風、怕冷，無口干苦，無便干及汗出，無四肢厥冷，冷飲后未述特殊不適，精神一般，舌紅苔無特殊，脈浮有力。診斷：風水，越婢加術湯。麻黃12克、石膏60、大棗15克、甘草10克，生姜10克、白術30克，3付基本痊愈。

本色：2年前，醫院組建腎內科病房，把我調到病房去，見識了一位腎病綜合癥的患者，女性，50多歲，終身重度浮腫，脖子及肚子都鼓起來，在門診真是見不到這么嚴重的病患。此前，曾加重過一次，住院確診后因她拒絕用激素，對癥治療水腫緩解（大量蛋白尿，低蛋白血癥，高血壓，高血脂均未改善）后，即出院，很快又反復，且水腫更重。這次入院她仍拒絕用激素，科里決定用中醫的方法改善病情，當然也用了降壓藥，降脂藥，利尿劑等對癥治療。當時，她除浮腫外，有時尚有頭痛，口干的利害但不渴，無痰，無胸悶心悸，無胸痛，無腹脹，大便調，小便頻、黃而量少，無食欲，食而無味，無畏寒，無發熱，舌紅，苔白膩，脈浮大有力（血壓達到200/120毫米汞柱），周身浮腫為太陽病，口干為陽明的石膏證，因此予越婢加術湯，其中根據胡希恕的經驗，生麻黃用至18克，生石膏60克，服用2周后，水腫明顯消退（這里利尿劑必然也對浮腫起作用），復查尿蛋白減輕出院。

這還是第一次正規的應用越婢湯，如果沒有胡希恕先生的醫案及醫論在先，我還真不敢應用。因為，病人血壓高的利害，哪敢用那么多的麻黃?；仡^想想，這個高血壓是繼發的，水腫消退，血壓自然降低，與原發性高血壓不同。關鍵是病人有迅速的全身浮腫表現，而無明顯里證，符合太陽陽明并病的越婢湯的適應癥。這是關鍵。根據六經辨證，太陽病要有發熱惡寒，頭項強痛的表現。但周身浮腫可以沒有這個表現，但機理相同，都是體液向體表聚集的表現。且病人沒有陰證、陽明腹實證及少陽證的表現，那么太陽證就更明確了。

經方循證情報速遞：“肉極”越婢加術湯可治療巨大淋巴管畸形

【病例報告】

12歲女童，因間歇性上腹痛3天就診，影像學發現一巨大腹膜后淋巴管畸形（9.5×5.8×10.0cm），影響和累及胰頭和十二指腸。由于位置不佳、腫塊太大，直接手術切除腫塊會引起嚴重并發癥。

入院時癥狀：上腹部痛，惡心、嘔吐。

入院時體征：右側腹部中部可觸及一10cm光滑有彈性的硬塊，腫塊及其周圍有自發疼痛和壓痛。

治療經過：由于手術風險較大，外科醫生給與患者腸道休息治療，患者腹痛消失。入院后三周起給與患者越婢加術湯以期縮小腫塊?；颊叻迷芥炯有g湯顆粒劑，每次2.5克，每天三次，為期6月。6月后復查MRI，腫塊顯著縮小至3.5× 1.5 × 1. 2cm。之后患者接受腫塊次全切（95%），手術方式為經臍單孔手術，切口直徑3cm，無任何手術并發癥。

上圖：治療前巨大腫塊壓迫胰頭和十二指腸

【關于淋巴管畸形】

淋巴管畸形，常表現為柔軟有彈性的包塊，形態多樣，從局部包塊到彌漫性浸潤都可。大多自出生時便出現，也可出現在任何年齡，出現在身體任何部位。雖然這是一個良性疾病，但常因局部壓迫引起一定癥狀。但因其大小和位置，其治療常出現棘手的狀況。綜合治療方法包括觀察，硬化療法，射頻消融，激光療法和手術療法。近些年來，口服藥物如sildenafil,propranolol, sirolimus被發現有一定的療效。

【越婢加術湯的療效】

越婢加術湯是《金匱要略》中的經典處方，治療水氣病，治療水腫、多汗、口渴、尿少。《千金方》載其“治肉極熱則身體津脫腠理開汗大泄”，與中醫學不同，漢方醫學的古方研究者將這句話斷句為“治肉極，熱則身體津脫，腠理開，汗大泄”，“肉極”這一新名詞橫空出世，漢方醫將此方廣泛用于增生性疾病，并以此為“肉極”的定義，例如變性性關節炎、下肢靜脈曲張、疙瘩瘢痕、癤腫初期、贅肉、息肉、翳膜、潰瘍、水皰、脂肪塊等。

此方可調節和減少過多的體液，有抗炎作用。用于淋巴管畸形的病例極為罕見，檢索文獻后僅見兩例：

一例為縱隔淋巴管畸形取得顯著療效：

Ogawa-Ochiai K, Sekiya N, Kasahara Y, et al. A case ofmediastinal lymphangioma successfully treated with Kampo medicine. J Altern ComplementMed. 2011;17:563–5. doi:10.1089/acm.2010.0562.

一個2歲男童因腋下柔軟包塊硬化治療無效就診，MRI見一從頸部延伸至隆突的巨大淋巴管畸形，越婢加術湯神效。

ABC分別為治療前、中、后，腫塊逐漸縮小

還有研究者做了個8例樣本的小型臨床研究，療效喜人。

Hashizume N, Yagi M, Egami H, et al. Clinical efficacy ofherbal medicine for pediatric lymphatic malformations: a pilot study. PediatrDermatol. 2016;33:191–5. doi:10.1111/pde.12777.

【越婢加術湯的作用機制】我們可以從手術病理一窺越婢加術湯的作用機制，從而加深對這張經典處方的理解。手術切除的淋巴管畸形標本在顯微鏡下表現為增厚的纖維組織壁，不含內皮組織，內含黃色淋巴液。猜測越婢加術湯可降解內皮組織，抑制VEGF，從而縮小腫塊。而其中的麻黃被認為是取效關鍵，而麻黃在神農本草經中被認為有“破癥堅積聚”的作用，淋巴管畸形便是一種積聚。

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越婢加半夏湯

原文：咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！督饏T要略·肺萎肺癰咳嗽上氣病脈癥治第七》

原方：麻黃六兩? 石膏半斤? 生姜三兩? 大棗十五枚? 甘草二兩? 半夏半斤? 上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取 三升，分溫三服。

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桂枝二越婢一湯

原文：太陽病，發熱惡寒，熱多寒少；脈微弱者，此無陽也，不可發汗；宜桂枝二越婢一湯?！秱摗罚?7）

原方：桂枝去皮? 芍藥? 麻黃? 甘草炙，各十八銖? 大棗四枚，擘? 生姜一兩二銖，切? 石膏二十四銖，碎，綿裹? 上七味，以水五升，去滓，溫服 一升。本云：當裁為越婢湯桂枝湯合之飲一升，今合為一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。

注：桂枝二越婢一湯，即1/4桂枝湯合1/8越婢湯。

醫案：

紫軒：近期天氣炎熱，高溫酷暑。門診發熱病人較多，以兒童多見，因貪涼飲，吹空調冷氣誘發。表現多以惡寒發熱，發高熱，常在38--40度之間，輕度惡寒，食欲欠佳，身倦乏力，查體下眼瞼發紅，舌紅苔薄白膩，脈緩微浮。用桂枝二越婢一湯效果甚好，常一劑愈。

《傷寒論》：太陽病，發熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。麻黃18桂枝18白芍18生姜30大棗8枚甘草18石膏24。

此方我以前沒有使用過，使用本方源于我兒子前些日子發的高熱，曾使用葛根芩連湯，小建中湯等多方無效之際，翻書看傷寒論原文，結果發現此方似乎合乎病情，隨按原方原量服用一劑，竟然在2小時內體溫降至正常，且無反彈。隨推廣使用于發熱的病人，發現此方具有很好且極快的退熱效果和可重復性（前提是方證對應），燒退且不反彈。

金庸：這個方子不是不發汗，是發小汗，微汗；而且兼有利尿。關鍵在于桂枝麻黃石膏的配比。桂枝這種雙向調節劑可以制約麻黃過度發散。只是很多人不明白。他的使用指證里面還有一條是石膏證：渴而欲冷飲，汗出，對很多關節肌肉痛皮膚病也可以用來做藥引。

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