關節鏡下兩種縫合器手術修復半月板療效對比觀察
劉柱同，章堅林，李獻成，李 喬，陳 澤（武警廣東總隊醫院外二科，廣東 廣州 510507）
1.2.3 術后康復術后用棉墊包扎并冰敷，由我科關節鏡醫師負責康復鍛煉，平均8.5個月（6～13個月）。 1.2.3.1
FAST-fix360 縫合組術后佩戴膝關節支具保護膝關節，時間為6周。
麻醉過后，立即開始被動伸膝位功能鍛煉，術后第2～3天開始使用CPM進行膝關節屈曲鍛煉。
術后 1 周被動屈膝 30°，術后 2 周被動屈膝 90°，術后 3 周被動屈膝 110°，術后 4 周被動屈膝 120°，術后 8 周患膝可以屈膝超過 120°。
術后4周內，即使膝關節的被動活動度在術后4周已到120°，但是，膝關節的主動活動還應該在90度以內。
另外，術后1～4周，還可進行非負重情況下脛骨旋轉到剛剛自然停止為止的活動。
術后4周之內，應該避免股骨和脛骨之間撞擊的活動以及可以引起膝關節剪力的動作。如果損傷是在半月板體部，術后4周才開始部分負重，負重體重的 1/3～1/2。但是，如果損傷在半月板的前、后角，術后在可調節支具保護的前提下可立即完全負重。
對于半月板體部損傷的患者，患肢從部分負重逐漸過渡到完全負重（術后6周），期間也可以用一個彈力帶輔助負重。6周后可拆除支具，并逐漸屈曲到正常角度度。
但術后3～4個月禁止做深蹲動作。
1.2.3.2 Omnispan 縫合的患者手術當天麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節，做踝泵運動。
術后第3 天拆除棉花腿，在支具保護下開始直抬腿、后抬腿、側抬腿訓練；
膝關節屈曲訓練：術后1周，被動屈膝至 30°；術后 2～4 周，每周被動屈膝角度增加 5° 左右；
術后4周，被動屈膝至90°；開始部分負重，負荷為體重的1/3～1/2；
術后5～7周，患肢負重逐漸增加；術后 8 周患肢可完全負重；術后 4 個月內免蹲坐。康復過程中直支具應一直應用到第8周末。
1.2.4 評估方法依照Barrett判斷標準［5］：
關節間隙無壓痛、McMurray試驗陰性、關節無交鎖無腫脹，如無以上幾個方面即可認為半月板修復愈合情況良好；反之，有一項或以上結果為陽性，半月板縫合則失敗。Lysholm評分：總分100分，分數越高說明膝關節運動功能恢復越好；Tegner評分：滿分10分，評分越高說明膝關節功能恢復越好［6］。
修復后部分患者復查MRI顯示半月板愈合情況、關節軟骨損傷情況。 1.2.5 統計學處理采用SPSS統計軟件進行數據分析，計量資料（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，計數資料采用檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果 2.1 療效情況術中患者的麻醉效果良好，手術時間FAST-fix 360 組平均為（48.3±7.9）min，Omnispan 組平均為（53.2±8.4）min，兩組手術時間差異無統計學意義。
術后30例患者全部得到隨訪，隨訪時間6～13 個月，平均8.5個月，隨訪采用主觀癥狀臨床查體及問卷方式進行。
2.2 半月板損傷愈合情況 FAST-fix360組患者愈合率為100%，均無關節交鎖癥狀。有 1 例術后 5 周因關節內感染，在關節鏡下行滑膜全切，術中內植物未吸收，半月板穩定性良好，盡管較原來康復時間延長，但6個月后MRI 仍能顯示半月板縫合處愈合。其他病例 MRI 顯示修復均成功。Omnispan組患者有14例（93.3%）術后康復理想，半月板正常愈合。
1例術后行走時關節間隙疼痛且有壓痛，經McMurray檢查呈陽性，術后 MRI也顯示半月板未愈合，于術后7個月在關節鏡下手術切除半月板，術中顯示植入物已被吸收，殘留半月板已被撕裂。兩組臨床差異無統計學意義。
2.4 并發癥兩組均未出現與半月板修復材料相關的并發癥，如半月板二次損傷、軟骨損傷、神經血管損傷等。 3 討論半月板損傷是臨床常見運動損傷，發病率高，癥狀明顯，影響日常生活，尤其會導致運動功能大大減退。
早期人們認為切除半月板無損于膝關節的功能，且有再生可能［7，8］，因此對所有臨床檢查疑為半月板損傷的病例，即使手術時未發現明顯的半月板撕裂，也將其全部切除。但半月板全切除后將引起膝關節力學性質的紊亂，最終導致骨性關節炎的發生［9］。隨著對半月板解剖、生理功能、損傷后修復機制的深入研究，特別是關節鏡技術的迅速發展和普及，人們重新開始重視半月板損傷的修復［10，11］。
目前手術已達成共識，即接受關節鏡下微創手術。半月板損傷的手術治療方式主要有半月板全切或部分切除術、半月板修復術和半月板移植術。由于半月板周圍有較多組織，特別是外側半月板后角后側有較多的血管、神經，采用外-內或或內-外縫合方法均有可能損傷這些結構，所以全內縫合技術得以發揮它的技術優勢［12］。
而目前代表全內縫合技術用的最多、也是最流行的工具是FAST-fix360 和Omnispan，兩者原理基本相同，具體操作上，前者柔韌性較好，適合半月板弧度，誤傷軟骨面機會少，且 FAST-fix360 改進后較原來的工具更方便推結；而后者手感更穩，且前方帶弧形針管按壓半月板有助于半月板復位固定，利于縫合，報損率低。在縫合強度上，FAST-fix360張力比Omnispan好，抗拉力強，但后者在后角結構更能防止損傷，順應性較前者要好。
Omnispan 是內側一個帽式固定，多個Omnispan 固定后，相互之間獨立無關聯，所以縫合后的半月板順應性較好，但抗壓性能比FAST-fix360 稍差，Omnispan承受壓力試驗中表現出較小的抗壓能力。本組病例在術后康復計劃時，充分考慮了縫合器的特點，即初始張力小的問題，康復時負荷相對較小，時間也適當延長。本研究中兩組有近似的臨床特點，而且其他方面都無統計學差異，手術也是由同一名醫師操作，術后康復不斷地改良后優化，結果均以Barrett標準為半月板是否愈合的評價指標。檢測結果，與其他學者接近［12］，兩者愈合率相當，且Lysholm評分及Tegner評分結果相近，說明兩者都有較好的治療效果。本研究認為兩種縫合技術本質上無明顯區別，具體選擇還應根據手術醫師的習慣，術中輕柔操作是關鍵，此外術后制定嚴格的康復訓練計劃是半月板手術取得良好療效的重要保證。
此外，影響半月板愈合的因素有年齡，半月板損傷的位置、時間和類型，還有是否同時進行前叉重建術，半月板修復的操作手法、經驗和術后康復的方案對其也有一定的影響［13-15］。
本研究認為在使用上述縫合器時應共同注意事項包括：
（1）術前 MRI 檢查評估半月板撕裂的類型、位置和撕裂程度，如果患者合并其他類型半月板損傷，一般只選擇半月板紅區或紅-白區的垂直縱裂行縫合修補。
（2）拉線與推結交替進行，要多次逐步推進鎖緊，拉線的力度要適度，嚴禁暴力和太快，必要時可用探針輔助拉線以及調整半月板的姿態。
（3）縫合前用帶有刻度的探針測量進針點至半月板緣的距離，預估穿刺針進入的深度，根據預估的深度修剪套管。
（4）手術后需固定膝關節以確保縫合部位的穩定和愈合。
此外，FAST-fix360注意事項還包括：（1）操作中縫合針進入關節腔須插在套管針內，且退出套管的全部或者部分，以免套管阻擋視野，影響進一步操作。
（2）縫合針第1針縫合之后與第 2 針縫合之前，一定要將第 2 個錨定物推至縫合針的前端，聽到咔嗒的鎖定聲音，否則阻擋錨定物不到位；Omnispan 注意事項還包括：無論射入槍前端植入關節腔，還是置入推結器的時候，一定要使用導向板，避免尖端和軟組織纏繞在一起。
綜上所述，半月板損傷后應早期就診，盡快治療。關節鏡下微創手術修復是金標準，應盡量遵循保留半月板原則，目前 FAST-fix360 與 Omnispan 系統對于半月板的修復均可獲得較高的愈合率。
