升麻類(lèi)方

注：

湯一笑：正如裘沛然《直自金元錯(cuò)到今---------升麻功用質(zhì)疑》一文所論，宋代以前，升麻的藥效主要是清火解毒、涼血除熱，以《本草圖經(jīng)》所云：“腫毒之屬，殊效”最為精要，明代仍稱(chēng)其為“瘡家圣藥”（《本草原始》）。古方常將它視為犀角的代用品，或者常將犀角視為它的代用品。東晉?陳延之《小品方》卷第十[治丹疹毒腫諸方]的第一方為漏蘆湯，用到升麻，方后云：“無(wú)升麻用犀屑”，第二方為升麻湯，第三方為升麻膏，單從《小品方》此處就可以看出升麻的古典主治。這正是宋代兒科將升麻葛根湯列為小兒斑疹第一方的原因，也是劉完素將升麻湯用于治療雷頭風(fēng)腫毒的原因。

湯一笑：升麻鱉甲湯治面赤斑斑如錦紋之陽(yáng)毒，今日看了一老鱉照片，發(fā)現(xiàn)其甲上就是斑斑錦紋，且長(zhǎng)有肉刺突起，如同瘡癰。忽然想到，古人升麻鱉甲湯用鱉甲會(huì)不會(huì)與此形象有關(guān)？

仲景弟子：近日讀裘沛然老《壺天散墨》，讀到其中一篇《直自金元錯(cuò)到今----升麻功用質(zhì)疑》。裘老經(jīng)過(guò)考證認(rèn)為：“歷代名醫(yī)的處方中用升麻的，自仲景以下迄至《千金》《外臺(tái)》《肘后》《小品》《圣惠》等方書(shū)，其主治病癥為斑疹，咽痛，牙齒腫痛爛臭，瘡瘍，熱毒下痢，蠱毒，壯熱等證。“我在幾十年的臨床觀察中，用升麻的適應(yīng)證，一般不外咽喉紅腫疼痛，牙根惡臭腐爛，發(fā)斑發(fā)疹，高熱頭痛，譫妄，熱毒下利以及瘡瘍腫毒等癥。藥量15克到30克，有時(shí)還可以加重一些。治療過(guò)大量患者，覺(jué)得升麻解毒，清熱，涼血的作用是確切的，從來(lái)沒(méi)有所謂升提太過(guò)而至喘滿(mǎn)的情況發(fā)生，并且未見(jiàn)有發(fā)生什么副作用。”

前讀黃仕沛老師的《夢(mèng)回傷寒四大金剛》易巨蓀用升麻鱉甲湯治療鼠疫，更加說(shuō)明，五版,中藥學(xué)>升麻升陽(yáng)舉陷之說(shuō)純屬誤讀，神農(nóng)本草經(jīng)的記載才是質(zhì)樸真實(shí)的。可見(jiàn)陳修園在《勸讀十則》中說(shuō)：“不知本草亂于宋元諸家，而極于明之李時(shí)珍，能讀《本經(jīng)》洞達(dá)藥性者，自知其三四味中，備極神妙。“確是有感而發(fā)。

醫(yī)海一粟：升麻的功效不外乎解表退熱，清熱解毒，升陽(yáng)透疹。筆者臨床運(yùn)用不多，只是日常門(mén)診遇外方中牙痛有用者，量極小，3~6克，詢(xún)問(wèn)，效果都不太明顯。

觀裘沛然老先生《壺天散墨》中極力提倡升麻的用法，并引用宋朱肱說(shuō)其重劑可代犀角；又謝海洲老先生之用升麻甘草湯加減治療肝疾有捷效。

舅家表兄竇大過(guò)量飲酒，傷肝日久病硬化黃疸，經(jīng)治百日后唯磷酸酶稍高，適逢齲齒發(fā)炎劇痛如啄牽及頭顳，吃西藥怕傷肝，求鄉(xiāng)里無(wú)證牙醫(yī)，見(jiàn)其劇痛不敢破髓減壓。哎呀有聲求治，思量再三，獨(dú)用升麻100克水煎三次混合均分九次服，日三次。復(fù)診說(shuō)服一次而痛減，二次而痛失，夜間即安然而能睡。囑其再看牙醫(yī)，因痛失不聽(tīng)，月余再痛服之又安。

鄰居張二婦，齲齒疼痛牽及頭顳奇嚎頓足，處以升麻100克如上服法而安。

重劑升麻雖不能根治齲齒，但不失一種良好鎮(zhèn)痛性能的有效中藥，不遜西藥卡馬西平0.2。特別對(duì)于西藥有許多禁忌癥的患者來(lái)說(shuō)，值得臨床推廣。

......

麻黃升麻湯

原文：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。《傷寒論》(357)

原方：麻黃（去節(jié)，二兩半） 升麻（一兩一分） 當(dāng)歸（一兩一分） 知母（十八銖） 黃芩（十八銖） 葳蕤（一作菖蒲，十八銖） 芍藥（六銖） 天門(mén)冬（去心，六銖） 桂枝（去皮，六銖） 茯苓（六銖） 甘草（炙，六銖） 石膏（碎，綿裹，六銖） 白術(shù)（六銖） 干姜（六銖） 上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊 三斗米頃，令盡，汗出愈。

注：

麻黃升麻湯比例：十二分而當(dāng)一銖，二十四銖為一兩

麻黃（10）二兩半 升麻（4）一兩一分 當(dāng)歸（4）一兩一分 知母（3）十八銖?黃芩（3）十八銖?葳蕤（3）十八銖?芍藥（1）六銖?天門(mén)冬（1）六銖?桂枝（1）六銖?茯苓（1）六銖?甘草（1）六銖?石膏（1）六銖?白術(shù)（1）六銖?干姜（1）六銖

東子：葳蕤即玉竹，天門(mén)冬即天冬。麻黃升麻湯為甘草麻黃湯合白虎湯合桂枝加茯苓白術(shù)湯合桂枝人參湯合黃芩湯，去粳米人參大棗，減量石膏，加升麻當(dāng)歸葳蕤天門(mén)冬。麻黃升麻湯治寒熱并現(xiàn)，燥濕同現(xiàn)。喉咽不利，唾膿血，為必見(jiàn)證。泄利不止為或然證。

湯一笑：此方是不是仲景方?jīng)]有定論，但它的確是六朝時(shí)的古方。《小品方》（約454-473年）卷第六[治冬月傷寒諸方]中有此方。王燾《外臺(tái)》卷第一[短劇方四首]也有引用此方，《短劇方》即是《小品方》。王燾還說(shuō)：“此張仲景傷寒論方”。（注：有人誤會(huì)此話(huà)是《小品方》作者陳延之說(shuō)的）。

容以學(xué)：“下部脈”即是仲景批評(píng)“按寸不及尺，握手不及足”之趺陽(yáng)脈（足背動(dòng)脈），

“下部脈不至”就是足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，表明“胃氣絕”。趺陽(yáng)脈法古人常用于“決死生”。疾病比較危重的情況下，醫(yī)家會(huì)直接去觸診趺陽(yáng)。

醫(yī)案：

yjhd：某女，65歲，以咳嗽一月余來(lái)診。咽癢，口干口苦，怕冷無(wú)汗，體格健壯，大便不成形，每天兩到三次，咯黃白痰，量不多，脈弦滑，苔干黃。開(kāi)方麻黃10升麻6桂枝6白芍10白朮10干姜10石膏20茯苓15炙甘草6知母10當(dāng)歸10玉竹10天冬15黃芩15麥芽15。七劑，水煎服，每日兩次。一周后復(fù)診告知癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

小吹：《傷寒論》357條“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，吐膿血，瀉利不止，為難治。麻黃升麻湯主之。”組方：麻黃二兩半、升麻一兩一分、當(dāng)歸一兩一分、知母、黃芩、葳蕤各十八銖，石膏、白術(shù)、干姜、芍藥、天門(mén)冬、桂枝、茯苓、甘草各六銖。

此條文歷來(lái)倍受爭(zhēng)議，柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中云：“六經(jīng)方中，有不出于仲景者，合于仲景，則亦仲景而已矣。此方大謬者也……”。丹波元簡(jiǎn)云：“此條方證不對(duì)，注家皆以陰陽(yáng)錯(cuò)雜之證，回護(hù)調(diào)停為之詮釋?zhuān)率蠑嘌詾榉侵倬罢娣剑芍^中古卓見(jiàn)矣。”

? ? ? 觀現(xiàn)今之醫(yī)，亦有用此方者，但其對(duì)方證的把握往往強(qiáng)差人意。由于抓不到仲景的規(guī)律，揣度的成分大，把一首特殊的方，作一般視之，或離開(kāi)仲景用藥通則去強(qiáng)解方義，故即便用了此方，也不見(jiàn)得是此方之證。試舉一例如下：

? ? ? 李某，男，30歲，1985年1月28日初診。患者腹痛腹瀉，日3-5次，偶帶膿血，時(shí)發(fā)時(shí)止年余，均以“腸炎”、“菌痢”處之。予抗菌素及“理中”、“四神”類(lèi)，始而少效，久服如故，現(xiàn)消瘦神疲，畏寒肢冷，動(dòng)則大汗蒸蒸，咽干口苦，但喜熱飲，食后覺(jué)胃中蕩水，腸鳴漉漉，時(shí)時(shí)欲便，里急后重，舌紅，無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)。查乙狀結(jié)腸纖維鏡示：進(jìn)鏡18-25cm處，粘膜呈多個(gè)淺表潰瘍伴充血水腫。腸粘膜粗糙，可見(jiàn)膿性分泌物覆蓋。

? ? ? 診斷慢性潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型，中度，活動(dòng)期)。《證因脈治》謂“此為中醫(yī)內(nèi)傷休息痢之癥，無(wú)外感之邪，非暴發(fā)暴痢之癥，但因脾胃虧損漸成積痢，或發(fā)或止，終年不愈。”此當(dāng)屬之。為濕熱積滯而致邪留，因其虛實(shí)夾雜，治當(dāng)清溫兼施，補(bǔ)瀉并用．升清通下并舉，麻黃升麻湯加減主之：麻黃6g，升麻12g，黃芩12g，當(dāng)歸12g，白芍30g，炙甘草20g，玉竹20g，知母10g，茯苓30g，炒白術(shù)20g，桂枝l0g，干姜l0g，滑石60g，太子參30g．天冬12g，3劑，水煎服，日1劑。

? ? ? 二診 腹痛減，欲飲水，舌脈如故，此為陽(yáng)漸復(fù)，氣化得助之兆。原方5劑。三診：腹無(wú)所苦，大便成形，偶帶白粘物，舌紅苔薄白，此為陽(yáng)復(fù)濕去熱清，陰精得充之征。去滑石加山藥20g，再進(jìn)10劑，月后來(lái)診，面潤(rùn)體豐，二便調(diào)。結(jié)腸鏡復(fù)查示粘膜未見(jiàn)潰瘍，分泌物較多。2年后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

? ? ? 原按：泄痢間作，久治乏效，氣陰大傷，邪陷濕滯化熱，腐腸化膿耗血為主要病機(jī)。方取麻黃、升麻升清舉陷以宣上焦，太子參、白術(shù)、干姜、炙甘草宗理中，溫脾散濕而啟中焦樞機(jī)之升降；茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草溫藥化飲伍滑石兼寓六一散滲利下焦；黃芩、知母、滑石滲濕清熱而不傷陰，如是則濕熱分消；當(dāng)歸、白芍、天冬、玉竹、太子參益氣養(yǎng)陰，本虛可調(diào)，共成宣三焦、充精氣、健脾胃、生化不息之法[sup][1][/sup]。

? ? ? 我們認(rèn)為，此例值得商榷之處甚顯：

? ? ? 1.麻黃升麻湯乃厥陰病上熱下寒之厥證，屬急性病范疇，而此例僅為慢性潰瘍性結(jié)腸炎又非急危階段，厥證并不明顯。正如作者引用朱丹溪《證因脈治》所說(shuō)：此為內(nèi)傷休息痢之癥，“無(wú)外感之邪，非暴發(fā)暴利之癥，但脾胃虧損，漸成積痢，或發(fā)或止，終年不愈。”所以此案斷非此證，用麻黃升麻湯則有捕風(fēng)抓影之嫌。

? ? ? 2.此案按語(yǔ)謂：“方取麻黃、升麻升清舉陷以宣上焦。”此案關(guān)上焦什事？論中原文本有“喉咽不利，唾膿血”之證，但本證卻無(wú)咽喉之證，即使是原方證，也非上焦表邪，故無(wú)需宣發(fā)。

3.升麻升清陽(yáng)作用，實(shí)為后世之臆說(shuō)，仲景斷無(wú)此意。更何況此方仲景以麻黃升麻為名，全方用量最重，斷非引經(jīng)之藥。

麻黃升麻湯看似是千古之謎，就如同其他《傷寒論》難解之方一樣，用常理去解是終難得出結(jié)論的。本方疑點(diǎn)雖多，用仲景的用藥常規(guī)觀之，雖不能全面解釋?zhuān)€是有脈絡(luò)可尋的。黃師認(rèn)為此方實(shí)含升麻鱉甲湯、白虎湯、理中湯、黃芩湯之意。

仔細(xì)分析此證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)危重病階段，多器官功能障礙綜合征（MODS）的表現(xiàn)甚為相似，現(xiàn)探討如下：

? ? ? 1. “咽喉不利，唾膿血”

? ? “咽喉不利，唾膿血”，其實(shí)是全身炎癥反應(yīng)的癥狀，當(dāng)然還極有可能伴有寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)。厥陰為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證。此方證以熱邪壅盛之咽喉不利，唾膿血為基礎(chǔ)。

? ? ? 本方以升麻為名，且重用之（一兩一分），便是針對(duì)咽喉不利，唾膿血的。仲景用升麻僅有兩方，一為麻黃升麻湯，一為升麻鱉甲湯。后者出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒脈證并治》篇：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛唾膿血……。”方用升麻為主（二兩）配當(dāng)歸、鱉甲、甘草、蜀椒、雄黃。陰毒去蜀椒、雄黃。麻黃升麻湯證及陰毒、陽(yáng)毒，三證均以升麻為主。可知升麻為解毒之品，能利咽喉。1894年前后，粵港發(fā)生嚴(yán)重的鼠疫，易巨蓀為首的廣東傷寒四大金剛，以升麻鱉甲湯治療鼠疫取得極好的效果，一直傳為佳話(huà)。

? ? 《神農(nóng)本草經(jīng)》載，升麻“解百毒，辟溫疫、瘴邪、蠱毒”。

? ? ? 方中重用的升麻很可能可以通過(guò)對(duì)失控的炎癥因子進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而逆轉(zhuǎn)全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展。這里提到“唾膿血”，而在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）以及休克的階段，微循環(huán)淤血、缺氧是很容易伴發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的。升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯均配以當(dāng)歸，以活血化瘀。則可改善血管舒縮功能以及血流速度，從而預(yù)防和控制DIC的發(fā)生、發(fā)展。

方中并以天冬、玉竹之潤(rùn)以制燥而利咽喉，與當(dāng)歸寒溫互參。

? ? ? 2.“瀉利不止”

? ? ? “瀉利不止”不是一般之下利，是“不止”，來(lái)勢(shì)之急可知。本因熱邪致利，不止，則傷陰損陽(yáng)，勢(shì)所必然。在危重病階段，腸源性細(xì)菌、內(nèi)毒素異位，胃腸功能紊亂，水電解質(zhì)平衡失調(diào)。出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的瀉利，也是很常見(jiàn)的。觀仲景方如半夏瀉心湯、干姜黃連黃芩人參湯均是治瀉利以寒熱互用之例。本方以黃芩湯（黃芩、芍藥）合理中湯（干姜、炙草、白術(shù)）寒熱互用，標(biāo)本兼顧，以針對(duì)不止之瀉利，在情在理。

? ? ? 3. “寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至”

? ? ? 此組證候，是本方證之焦點(diǎn)，是一種感染性休克的表現(xiàn)。

? ? ? 感染性休克早期多是一種高排低阻型的休克，由于皮膚血管的擴(kuò)張，多表現(xiàn)為暖休克，太陽(yáng)、陽(yáng)明病篇的白虎湯及白虎加人參湯證，汗出，身熱，大渴便是這一時(shí)期的癥狀。由于血管擴(kuò)張，故有陽(yáng)明脈大，白虎加人參湯的脈洪大，白虎湯的脈滑。?

335條：“傷寒一二日至四五日，厥必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷赤爛。”350條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。熱深厥亦深的白虎湯證則是血管收縮，有效循環(huán)不足的低排高阻的冷休克階段。此時(shí)若血管進(jìn)一步強(qiáng)烈收縮，有效循環(huán)不足，便出現(xiàn)了麻黃升麻湯脈不至的情況。

? ? ? 楊麥青在《傷寒論現(xiàn)代臨床研究》中提出：白虎湯就如同西醫(yī)補(bǔ)液支持，他治療高熱時(shí)，多以冬眠合劑配合白虎湯使用。這和張錫純阿司匹林加石膏湯的用意基本是一致的，都是在西藥退熱的同時(shí)，以白虎湯清熱養(yǎng)氣陰。這與黃師的見(jiàn)解相合：“白虎湯不治“大熱”，是以養(yǎng)陰為主的方”。

? ? ? 全方以麻黃為主，重用二兩，以桂枝制之。仿“還魂湯”之意，還魂湯載《金匱要略》雜療方。以麻、杏、甘三藥，主“救卒死，客忤死。”《千金》用桂心二兩，即麻黃湯。《千金》云：“此方主卒忤，鬼?yè)麸w屍，諸奄忽氣絕復(fù)覺(jué)，或已無(wú)脈……”。《傷寒論》281條：“少陰病，脈微細(xì)，但欲寐也。”301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”結(jié)合本方證觀之“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至”，應(yīng)同類(lèi)此，故用麻黃為主，振奮沉陽(yáng)以救厥。程門(mén)雪認(rèn)為本方之厥“不用附子者，防唾膿血之上熱耳。”恐怕不能如此觀之，是麻黃與附子之救厥，各有所用而已。四逆湯類(lèi)方之厥，乃是寒厥、臟厥，故用附子。若真為防唾膿血的話(huà)，麻桂同樣不利于喉咽，所謂：“桂枝下咽，陽(yáng)盛則弊”。此方麻黃為主，配合白虎寒溫互參。是針對(duì)熱厥過(guò)渡至寒厥的一個(gè)法門(mén)。

? ? ? 誠(chéng)然，此方還有很多值得爭(zhēng)議之處，如凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也；麻桂下咽陽(yáng)盛則弊；脈沉遲不可與白虎湯；下利不止洞泄不宜芍藥、黃芩等都是常理。不過(guò)此證寒熱錯(cuò)雜直非常理可解釋。

? ? ? 仲景書(shū)中稱(chēng)“難治”者多不載方，載方者僅四條：一為本方證，一為377條之四逆湯證，一為《金匱要略·黃疸》之硝石礬石散，一為178條“脈結(jié)代”之炙甘草湯。均為重癥，可能有擲以孤注、背水一戰(zhàn)之意。還有就是此證寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)，認(rèn)證頗難把握之謂。

? ? ? 此方雖看似繁雜，卻顧及了MODS的各個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)，如SIRS、休克、胃腸功能紊亂，甚至其后出現(xiàn)的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等危重證階段可能出現(xiàn)的各種情況。重用麻黃、升麻、當(dāng)歸解決主要矛盾，其他各藥均用量奇輕，只為照顧副證，其意甚明。

? ? ? 本方之服法，亦與他方不同。方后云：“分溫三服，相去如炊三斗米頃令盡。”即在短時(shí)內(nèi)服完三服藥，使藥力持續(xù)，是治急性病的服藥方法，因此此證不是如上所舉李某案之類(lèi)的慢性疾患。

? ? ? 可見(jiàn)，經(jīng)方是千百年臨床實(shí)踐的總結(jié)，不能以理喻之者，可以存疑，不要輕率棄之，更不要強(qiáng)解之。證之臨床，本方仍有可遇見(jiàn)的機(jī)會(huì)，本方仍能救厥。柯氏等斷言非仲景方，似嫌孟浪。所以，著名中醫(yī)學(xué)家程門(mén)雪先生也發(fā)出概嘆道：“前謂此方之誤甚明，今覺(jué)不然……柯氏未之思，遽下斷語(yǔ)，不當(dāng)也。乙酉讀此條，得其解，……學(xué)無(wú)止境，勿遽自以為是也，觀此可證。”[sup][2][/sup]

? ? ? 4? 典型病例

? ? ? 例1：吳棹仙麻黃升麻湯醫(yī)案一則

1939年，時(shí)值抗日戰(zhàn)爭(zhēng)，余居渝。一軍人轉(zhuǎn)戰(zhàn)沙場(chǎng)，備受風(fēng)雨寒熱，一病而唾膿血，西醫(yī)誤用涼藥，以至大下不已，滴水不飲，命在旦夕，余診之，手足厥冷而胸中灼熱，兩手寸脈沉緩不現(xiàn)，下部趺陽(yáng)、少陰脈不至，舌紅赤。因思仲景有云：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”正與此證一一吻合。蓋外感風(fēng)寒，內(nèi)伏積熱，醫(yī)反下之，以至表邪內(nèi)陷，中氣大傷，胸中積熱依舊，津氣虛而脅迫血熱上行也。因投仲景原方：麻黃四錢(qián)、升麻四錢(qián)、當(dāng)歸三錢(qián)，茯苓、白術(shù)、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各一錢(qián)，黃芩、知母、葳蕤各三錢(qián)。上藥十四味，按法先煎麻黃，去浮沫，內(nèi)諸藥同煎，分溫三服，一劑而病除，重返前線，凱旋歸來(lái)，專(zhuān)程謁于渝之醫(yī)廬，談當(dāng)時(shí)病篤，為余所救，九死一生，不勝感激之至云。

此證余五十余年僅見(jiàn)一例耳。

? ? ? 例2：陳遜齋麻黃升麻湯醫(yī)案一則

? ? ? 李夢(mèng)如子，曾二次患喉痰，一次患溏瀉，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷十余日不退，邀余診，切脈未竟，已下利二次。頭痛，腹痛，骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血。六脈浮中兩按皆無(wú)，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)。口渴需水，小便少。兩足少陰脈似有似無(wú)。診畢無(wú)法立方，且不明其病理，連擬排膿湯，黃連阿膠湯，苦酒湯，皆不愜意。復(fù)擬干姜黃連黃芩人參湯，終覺(jué)未妥。又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，復(fù)訊李父，病人曾出汗幾次?曰：始終無(wú)汗。曾服下劑否?曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻仍，脈忽變陰。余曰：得之矣，此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動(dòng)，素有喉痰，是下虛上熱體質(zhì)。新患太陽(yáng)傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動(dòng)喉痰舊疾，故喉間白腐，膿血交并。脾弱濕重之體，復(fù)因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利。上焦熱盛，故口渴表邪未退，故寒熱頭痛，骨節(jié)痛各證仍在。熱閉于內(nèi)，故四肢厥冷。大下之后，氣血奔集于里，故陽(yáng)脈沉弱；水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組成，有桂枝湯加麻黃，所以解表發(fā)汗，有苓、術(shù)、干姜化水，利小便，所以止利，用當(dāng)歸助其行血通脈，用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛膿血，用天冬以清利痰膿。明日，即可照服此方。李終疑脈有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。余曰：脈沉弱肢冷，是陽(yáng)郁，非陽(yáng)虛也。加參轉(zhuǎn)慮掣消炎解毒之肘，不如勿用，經(jīng)方以不加減為貴也。后果愈。

? ? ? 按：以上兩案皆為寒熱錯(cuò)雜的急重之證，既有咽喉不利，唾膿血，又有下利、肢厥、脈不至，如吳棹仙所說(shuō)：“正與此證一一吻合”。故此方雖因其不可理喻而引起多方爭(zhēng)議，實(shí)一起沉疴，療頑疾的良方。此方雖怪，但此證臨床并非不可見(jiàn)，今年初黃師遇到一例小兒急性傳染性單核細(xì)胞增多癥，高熱肢厥，咽峽炎，腹瀉。方證極似麻黃升麻湯，可惜此患兒住市兒童醫(yī)院病房，黃師不便參與治療。

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升麻鱉甲湯

原文：陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》

陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。

原方：升麻二兩 當(dāng)歸一兩 蜀椒（炒去汗）一兩 甘草二兩 雄黃半兩（研）鱉甲手指大一片（炙）

右六味，以水四升，煮取一升，頓服之，老小再服，取汗。（《肘后》、《千金方》陽(yáng)毒用升麻湯，無(wú)鱉甲有桂；陰毒用甘草湯，無(wú)雄黃）

注：

王貴強(qiáng)：新冠重癥的病人，預(yù)測(cè)預(yù)警是非常重要的，我們強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，這是至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，如何早期干預(yù)？就是通過(guò)挖掘各種早期的預(yù)測(cè)閾值指標(biāo)來(lái)進(jìn)行判斷，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人病情變重的風(fēng)險(xiǎn)，比如乳酸的問(wèn)題，我們當(dāng)時(shí)在病例中發(fā)現(xiàn)一些死亡病例乳酸偏高，持續(xù)三五天，病人最后突然死亡。

醫(yī)案：

向往仲景：一婦人42歲,面色晄白,全身軟無(wú)力,上感后幾天,下肢發(fā)現(xiàn)十幾處銅錢(qián)大的烏快,納差便稀,舌苔白,脈沉細(xì).我處方升麻30克,鱉甲15克,當(dāng)歸15克,炙甘草10克,桔梗20克,阿膠15克.當(dāng)時(shí)藥很少又不好收錢(qián)又怕病人說(shuō),我說(shuō)就像射箭高手只須一根箭,不是高手須很多支箭但不一定射中,病人說(shuō)好知道道了.吃了二劑便好了,病人還告訴我一個(gè)意外之喜多年面斑亦好了,我為之一振還有這功效,我一看確實(shí)只有一丁點(diǎn)了,確實(shí)意外收獲.

易巨蓀《集思醫(yī)案》：四十、甲午歲，吾粵疫癥流行，始于老城，以次傳染，漸至西關(guān)，復(fù)至海邊而止。起于二月，終于六月。凡疫疾初到，先死鼠、禮曰：是謂發(fā)天地之藏諸蟄皆死。是時(shí)蟲(chóng)蟻皆死，鼠穴居亦蟄之類(lèi)。后及人、有一家而死數(shù)人者，有全家覆絕者，死人十萬(wàn)有奇。父不能顧子，兄不能顧弟，夫不能顧妻，哭泣之聲遍間里。疫癥初起，即發(fā)熱惡寒，嘔逆眩暈，其似傷寒少陽(yáng)病。惟發(fā)熱如蒸籠，眩暈不能起，或目赤或紅或黑，或吐蟲(chóng)或吐血，此其不同也。有先發(fā)核后發(fā)熱者，有發(fā)熱即發(fā)核者，有發(fā)熱甚或病將終而后發(fā)核者，有始終不發(fā)核者。核之部位有在頭頂者，有在脅腋者，有在少腹者，有在手足者。又有手指足趾起紅氣一條，上沖而發(fā)核者，見(jiàn)癥不一。大約以先發(fā)核為輕，熱核并發(fā)次之，熱甚核發(fā)又次之，病將終發(fā)核，始終不發(fā)核為重。核之部位以在頂，在脅腋，在少腹為重，在手足為輕。經(jīng)曰：“入臟者死，出腑者愈、”臟，心腎也。在心則譫語(yǔ)，神昏直視；在腎則牙關(guān)緊閉，失音難治。腑，胃也。在胃雖譫語(yǔ)仍有清，時(shí)口渴，便閉，此病甚輕，白虎承氣可治，即生草藥亦能愈之。醫(yī)者見(jiàn)其愈也，于是以不經(jīng)之藥，遍于路途，庸陋之方，登諸日?qǐng)?bào)。甚至樵夫牧(豎)屯丁(龜)嫗謬謂得古人按摩針灸之術(shù)，高車(chē)駟馬，操司命之權(quán)矣。予惻然憫之。于是窮靈素論略千金之理，至金匱陰陽(yáng)毒一癥，見(jiàn)癥雖未盡同而病源無(wú)異。方中以升麻為主，鱉甲當(dāng)歸甘草川椒雄黃次之陰毒去雄黃川椒。復(fù)讀千金方，有嶺南惡核，朝發(fā)暮死。病癥與近患疫癥無(wú)殊。其方有五香散，亦以仲師升麻鱉甲為主，而以香藥佐之。因不禁恍然大悟曰：“疫者，天地惡厲之氣也。人感毒氣或從口鼻入，或從皮毛入，其未入臟與腑之時(shí)，必在皮膚肌腠經(jīng)絡(luò)胸膈之間，亦當(dāng)使之由外而出，故升麻一味為此病要藥。仲師故用至六兩之重，古之一兩即今之三錢(qián)又分三服六兩即今之六錢(qián)。”若先用苦寒攻下之藥，何異閉門(mén)驅(qū)盜。即至入臟與腑仍可用升麻鱉甲湯，隨癥加入各藥以收效。予與黎庇樓(留)、譚星緣二友再三商度，因升麻一味駭人聞見(jiàn)，改湯為散雄黃川椒間有不用，活人無(wú)算。吳太史秋舫、李君樵茂才，見(jiàn)予等全活甚多，與清平局紳朱秩生孝廉創(chuàng)辦十全堂醫(yī)局李受天孝廉辦事尤力，延予與庇樓(留)主席。予生平有傲骨，向不肯就醫(yī)席，吳李二公再三勸駕，遂允就席一月，每日到局一時(shí)之久不受診金，明素志也。余則庇公司其職，應(yīng)手奏效。實(shí)庇公之力居多，無(wú)庸枚舉，謹(jǐn)將予所治各癥擇數(shù)條列后，俾知此方為治此癥之確據(jù)，庶后有患此者，不至茫然無(wú)把握云爾。

四十、寶華坊鮑少谷，有一女，患時(shí)疫，發(fā)熱惡寒，嘔逆，眩暈，有一核如雞子大，起在頭頂。予駭而謂之曰：“此部位甚險(xiǎn)，幸治之頗早，未有誤服別藥。”囑其以蒲公英、蓖麻，蘇葉，片糖搗爛敷核。擬桂枝湯加紫草忍冬各五錢(qián)，服后啜粥出汗。翌日，擬小柴胡湯加升麻鱉甲，一連二服，下黑糞數(shù)次而愈。此癥初用桂枝湯者，以其未有口渴，舌苔如常人，毒邪未入里，故以桂枝從營(yíng)衛(wèi)以外托之也。

四十一、施瀾初老友有一婢，先起一紅點(diǎn)在手指，隨即有紅氣一條上沖手腕，遂起一核時(shí)人目為紅絲疔，發(fā)熱惡寒，頭痛。予囑其照上敷法，擬人參敗毒散加升麻、鱉甲、紅條紫草、忍冬，二服全愈。

四十二、龍津橋梁某，老友梁鏡秋同族也。其幼子起一核在腋下，發(fā)熱惡寒，嘔逆眩暈，口苦便閉。鏡秋囑其邀予診。予曰：“核在腋下，毒氣最易入心。”急宜用藥敷核上以上所列各藥、用大劑四逆散料，中用枳芍加桔梗紫草忍冬，入升麻鱉甲散18兩，連服數(shù)日全愈。

四十三、第三甫源張植臣，予之襟兄也。患疫核在少腹，寒熱，眩嘔，遍請(qǐng)治疫諸先生，或用刀針，或用鉗刮，食草頭及羚羊犀角大黃數(shù)服，病益劇。譫語(yǔ)，手足振，昏不識(shí)人，白日如見(jiàn)鬼。病已七日矣。梁瑞階內(nèi)兄，與其弟桂南邀予往診，恐其病不可為，再三推卻弗得。姑以大劑升麻鱉甲散料二兩有奇，入紫草兩煎服。是夜即能睡，翌日，神色清爽，能辨人，惟核則堅(jiān)如石，色青白，即用酒糟蓖麻蘇葉入，升麻鱉甲散敷核，復(fù)用當(dāng)歸四逆湯，以蘇梗易桂枝，加紫草忍冬竹茹枳實(shí)，湯成去渣，入升麻鱉甲散兩煎少頃，一連數(shù)服散斷每日用輕二錢(qián)，其核軟，大而紅，再以前方加生北芪五錢(qián)，微流惡水即愈。核在少腹，毒氣最易入腎，此癥險(xiǎn)癥已具，得愈亦幸矣哉。

四十四、吉祥坊陳婦患時(shí)疫，寒熱，眩嘔，口渴，有紅點(diǎn)小粒在足大趾，紅氣上沖至髀，起一核下少腹約二寸，予擬大劑四逆散，加紫草竹茹桔梗，入升麻鱉甲散料18兩服，翌日，復(fù)用四逆散，加桃仁紅花紫草竹茹花粉，仍用升麻鱉甲散如前，月事得通，毒從血解而愈。此癥多是毒入血分，治婦人以通月事為上乘，即仲師升麻鱉甲湯用當(dāng)歸，鱉甲亦從厥陰著眼，厥陰肝藏血故也。仲師又有赤小豆當(dāng)歸散治膿已成者，亦即此意。但散不能急辦，予見(jiàn)有核已成膿者，囑其以赤小豆(一)兩當(dāng)歸尾而二兩濃煎代茶，至竹茹、蘇梗、紅花、紫草、鉤藤、蒺藜、歸須、忍冬通經(jīng)活絡(luò)涼血之品，宜隨證加入。

四十五，予堂弟婦馮氏，有一核在髀，寒熱，眩嘔，小便疝如刺，每小便血從而下，辛苦異常。予囑其先服升麻鱉甲散兩，復(fù)仿熱入血室之列，用小柴胡去參夏，輕用生姜加紫草、桃仁、紅花、枳實(shí)、白芍，月事得通而愈。

四十六，予舊居在龍津橋二約，其橫巷有姓孔者，家小而貧者也。其妻患疫核在髀，寒熱，眩嘔，腹痛，有孕已足月矣。得病二日，即產(chǎn)一女，譫語(yǔ)，不識(shí)人、予聞之，送升麻鱉甲散18兩，二日服散三兩，諸癥退去，囑其先食粥，后食飯，數(shù)日后即食姜醋，半月后精神如平時(shí)，此癥若在小產(chǎn)或核在小腹多死。

以上數(shù)條，諸法雖未盡備，然由此推廣之可以應(yīng)用無(wú)窮，至若白虎承氣可以治者，即上所謂在腑之義，人人皆知，無(wú)庸多贅。抑予更有深義焉。仲師以百合狐惑陰陽(yáng)毒合編，以其皆奇恒病，異流而同源者也。予見(jiàn)有吐蟲(chóng)者，大渴引飲，囑其朝服升麻鱉甲湯，暮服白虎湯送烏梅丸而愈。亦見(jiàn)有病愈后起居坐臥不安，語(yǔ)言錯(cuò)亂而為百合病者，予按百合法治之而愈。是又仲師言中之旨可以比例而得之也。若夫卒起即牙關(guān)緊閉，直視失音，昏不知人，頃刻即死，此又非人力所可挽救者。入藏即死，雖有奇方，奈之何哉?或曰：“疫者，天之所以罰惡人，勸善人也。先生通陰陽(yáng)之秘，窮臟腑之原，此方一出，人事既盡，天道反無(wú)權(quán)矣。”予曰：“福善禍(謠)者，天理之常也；好生惡殺者，仁人之心也。設(shè)有人于此陷于水深火熱之中，必問(wèn)其為善人為惡人而后救之，必非人情也。況病有在臟與在腑之不同，即藥有能治不能治之各異，則是以其可治者盡其道于人，其不可治者仍歸其權(quán)于天，如是而已。”客曰善。

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