基本內容：種類、機制、原則、用藥
資料來源：
1、控制癌痛的六大方針原則
2、【安寧療護】有效緩解痛癥的方法
3、【疼痛?？啤磕[瘤疼痛科醫(yī)生講解
4、藥物起效機理
癌癥相關疼痛
是指腫瘤直接引起的疼痛，或是特殊治療帶來的疼痛。與普通疼痛相比，癌癥疼痛具有以下幾個特點：疼痛比較劇烈、持續(xù)時間比較長、伴有心理變化（非常緊張、焦慮、失眠、抑郁、情緒低落、絕望）、疼痛復雜。癌癥相關疼痛嚴重影響癌癥患者的生活質量，甚至會造成治療中斷。
癌癥疼痛的病因
癌癥患者慢性疼痛進展的主要影響因素，包括：
1、化療源的周圍神經性病變；
2、輻射誘導性神經叢病；
3、放射治療后繼發(fā)性慢性盆腔痛
4、術后疼痛。
癌痛種類
1、腫瘤壓迫附近的神經根部或主干，或直接長在神經主干上。
2、肝、脾等器官的腫瘤迅速生長，器官表面的包膜被牽拉，刺激到膜內的痛覺神經末梢。
3、晚期腫瘤擴散后侵犯、破壞神經。
4、食管、腸道、輸尿管等空腔臟器的腫瘤向管腔內生長，阻塞管腔引起梗阻。
5、腫瘤破裂引起出血及穿孔。
6、腫瘤破潰感染引起周圍組織壞死、水腫，釋放疼痛因子。
7、腫瘤侵犯血管，形成阻塞導致局部缺血缺氧。
癌癥疼痛的等級評估
癌癥患者的疼痛評估需要根據診斷和治療方案的需要進行分類。通常把患者的癌痛分為輕、中、重三級，最常用的方法就是使用0～10級疼痛評價量表。
1～4級為輕度疼痛，患者雖有痛感但可忍受，能正常生活；
5～6級為中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠；
7～10級為重度疼痛，疼痛劇烈，不能入睡，可伴有被動體位或植物神經功能紊亂表現(xiàn)。
癌癥疼痛的藥物治療
1986 年，世界衛(wèi)生組織（WTO）發(fā)布了一項癌癥疼痛治療策略，該策略基于非阿片類藥物、阿片類藥物、強阿片類藥物的疼痛三階梯治療理論。盡管已經發(fā)布了 30 年，WTO 癌癥疼痛緩解方案依舊是疼痛控制的主要參考依據。 根據 WTO 指南，阿片類止痛藥是止痛治療的主角，根據它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度-中度、中度-嚴重三個級別。阿片類止痛藥可以與非阿片類藥物聯(lián)合使用。 搞清了患者的疼痛等級后，再按照WHO提出的癌痛治療的5個主要原則給藥：
1、口服給藥。簡便、無創(chuàng)、便于患者長期用藥，對大多數(shù)疼痛患者都適用。
2、按時給藥。注意是“按時”給藥，而不是疼痛時才給藥。
3、按三階梯原則給藥。按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。
A 輕度疼痛治療
輕度疼痛治療的止痛藥物包括非阿片類止痛藥物（對乙酰氨基酚 / 撲熱息痛）或非甾體抗炎藥。單劑量研究顯示，非甾體抗炎藥的癌癥疼痛控制效果優(yōu)于安慰劑。撲熱息痛和非甾體抗炎藥是公認的癌癥疼痛治療藥物，無論是 WTO 指南劃定下何種程度的疼痛。非甾類止痛藥存在“天花板效應”（止痛藥增加到一定劑量后，疼痛仍不能控制時，再增加劑量也不能提高止痛效果，反而增加不良反應的發(fā)生概率）的問題。目前，尚無證據顯示某種非甾體抗炎藥的安全性或有效性優(yōu)于其他藥物。一項隨機臨床試驗顯示，撲熱息痛可以改善癌癥患者的疼痛癥狀和生活質量。此外，非甾體抗炎藥與 WHO 疼痛三階梯治療阿片類藥物聯(lián)合可以提升疼痛緩解效果或減少阿片類藥物的劑量要求。?
B 輕度-中度疼痛治療
通常，輕度-中度疼痛患者治療一般采用聯(lián)合給藥方案，包括對乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾體抗炎藥，加上弱速阿片類藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多或丙氧芬）。WTO 疼痛階梯治療的第二步藥物使用方案有幾個爭議的方面。首先，弱阿片類藥物的功效沒有一個明確證據，因為臨床隨機對照試驗結果顯示，單獨用藥時弱阿片類藥物與非阿片類止痛劑的藥效沒有顯著差異?，F(xiàn)有的臨床數(shù)據并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治療效果的差異。 研究顯示，對大多數(shù)患者 WTO 梯度第二步治療的藥效一般僅能持續(xù) 30～40 天，第三步治療開始往往由于第二步治療的止痛效果不理想，而非副作用的出現(xiàn)。其次，另一個限制弱阿片類藥物使用的因素是“天花板效應”，即超過某個閾值劑量后不僅無法增加藥物的有效性，反而會促使副作用的出現(xiàn)。因此，大量醫(yī)務工作者建議廢除 WTO 梯度第二步治療，以便治療時更早引入低劑量嗎啡。
止痛藥：對乙酰氨基酚（Acetaminophen）和非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可以治療輕度至中度疼痛。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一系列止痛藥，比如阿斯匹林和布洛芬。這些藥物大多數(shù)都是非處方藥物，不需要醫(yī)生的處方。但是也有一些必須要有醫(yī)生的處方才能購買。在使用這些藥物之前，患者應該先咨詢醫(yī)生，接受化療的患者需要格外注意。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）會影響凝血，引發(fā)腸胃問題，還會導致心臟病發(fā)作或中風的風險增加。
C中度-重度疼痛治療
強阿片類藥物主要用于治療中度-重度癌癥相關疼痛。嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙諾啡、海洛因、羥甲左嗎南、羥嗎啡酮是歐洲最常用的阿片類藥物。 自 1977 年來，口服嗎啡成為慢性癌癥相同中度-重度疼痛治療的首選藥物，因為它的止痛效果好、耐受性好、使用簡單而且便宜。此外，嗎啡是WTO基本藥物目錄中唯一用于成人和兒童疼痛控制的阿片類鎮(zhèn)痛藥。 近年來，有些國家奧施康定、芬太尼、丁丙諾啡的用量逐年增加。然而，從有效性和耐受性角度考慮，數(shù)據并不足以支持其他的阿片類藥物優(yōu)于嗎啡。研究證實，有些新型阿片類止痛藥（如羥考酮 / 納洛酮組合）在臨床應用中更有效、潛在副作用更少，但是否適用于腫瘤患者仍需研究。
麻醉鎮(zhèn)痛藥：這些藥物包括可待因（Codeine）、嗎啡（Morphine）、氫可酮（Hydrocodone）、氫嗎啡酮（Hydromorphone）和芬太尼（Fentanyl）。麻醉鎮(zhèn)痛藥需要醫(yī)生處方，這些麻醉鎮(zhèn)痛藥可能會與溫和的止痛藥一起使用來控制中度至重度的疼痛。
刺痛和灼痛
抗抑郁藥：即使沒有患抑郁癥，一些抑郁癥藥物也可以幫助緩解疼痛。阿米替林（Amitriptyline）和去甲替林（Nortriptyline）這兩種抗抑郁藥物有時會用于治療疼痛。
抗驚厥藥物（抗癲癇藥物）：雖然被稱為抗驚厥藥物，但是一些藥物不僅可以用于治療癲癇痙攣，還可以用于控制刺痛和灼痛（神經損傷引起的疼痛癥狀）。這些藥物包括加巴噴?。℅abapentin）和卡馬西平（Carbamazepine）。
其它藥物：皮質類固醇藥物可以緩解引起疼痛的腫脹，比如潑尼松（prednisone）。
聯(lián)合用藥的作用：
所以在關注患者疼痛時一定要區(qū)分疼痛的種類和特點，以及神經病理性疼痛的機制，才能有針對性的選擇治療的方案。針對這種疼痛的治療聯(lián)合用藥是必須的，既要使用阿片類藥物，還要使用一些抗炎的藥物。還要使用抗驚厥的藥物，就是治療神經病理性疼痛的藥物。甚至要采用聯(lián)合用藥，再加上抗抑郁的藥物?？贵@厥藥物和抗抑郁藥物從表面上看好像與抑制疼痛無關。但是從道理上你會發(fā)現(xiàn)這些藥物在治療中起到的輔助作用和更有價值的治療。
