心梗+急性腎損傷+腦梗+膿毒血癥：
被休克掩藏的休克
患者男性，76歲。因血壓下降1+天，發(fā)熱伴氣促8+小時從心內(nèi)科轉(zhuǎn)到ICU。
急性非ST段抬高心肌梗死合并急性腎損傷（AKI）患者規(guī)律行床旁CRRT。1+天在CRRT過程中突發(fā)血壓下降至86/50mmHg，心率增快至112次/分,予以補(bǔ)液、多巴胺等升壓藥物維持后病情稍緩解。但血壓仍需升壓藥物控制。8+前患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，伴煩躁不安、呼吸急促30-40次/分、氧合下降至80%，血壓在升壓藥物維持下波動在80-90/40-50mmHg之間。因之前痰培養(yǎng)提示：“肺炎克雷伯菌”，根據(jù)藥敏予以更換抗生素為美羅培南0.5，q8h+替加環(huán)素50mg，q12h，并予以無創(chuàng)輔助通氣后病情仍未緩解，轉(zhuǎn)入ICU。
患者半月前因“反復(fù)氣促1周，再發(fā)加重1天伴少尿”從外院帶氣管插管轉(zhuǎn)入我院ICU。完善相關(guān)檢查：CK-MB 49U/L，cTNI＞25mg/L，NT-pro BNP＞35000ng/L。腎功能：肌酐629umol/L；心臟彩超:1、節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；2、主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度反流；3、左室舒張及收縮功能下降；4、微量量心包積液。考慮診斷為“1、冠心病（心肌梗死型），急性非ST段抬高性心梗，心臟擴(kuò)大，心功能IV級，心源性休克，急性腎損傷；2、肺部感染；3、高血壓病（2級，極高危組）；4、右側(cè)腦梗塞”。給予相關(guān)治療后，病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。當(dāng)時患者神志清楚，左側(cè)肢體肌力下降，小便未恢復(fù)，需定期行腎臟替代治療。
有多年“高血壓”病史，具體降壓方案不詳，未定期監(jiān)測血壓。有可疑腎功能不全病史（肌酐300-400umol/L）。有多年吸煙史。個人史、家族史及婚育史無特殊。
入ICU體查：T 38.3℃，HR 116次/分，R 30次/分，BP 146/78mmHg（升壓藥物），SpO2 89%（呼吸機(jī)輔助呼吸）。 神志昏迷，GCS 7分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，可聞及中量濕羅音。心律齊。
急查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：血常規(guī)：WBC 25.73×109/L，N 96.9%，Hb 61g/L，Plt 17×109/L；PCT 142.56ng/ml；血?dú)夥治觯簆H 7.27，pCO2 21.8mmHg，PO2 57.8mmHg，BE 15.6mmol/L，Lac 4.4umol/L，K+ 5.2mmol/L。考慮在原發(fā)病基礎(chǔ)上合并重癥感染、感染性休克、多器官功能障礙。予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，去甲腎上腺素維持血壓，CRRT穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，腸內(nèi)營養(yǎng)等臟器功能支持，更換所有管路，繼續(xù)美羅培南+替加環(huán)素方案。經(jīng)上述治療后，患者體溫逐漸下降，生命體征稍平穩(wěn)，但仍需要呼吸機(jī)及升壓藥物維持呼吸和循環(huán)，血小板持續(xù)低下。
4月14日患者血培養(yǎng)、導(dǎo)管內(nèi)采血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均提示多重耐藥鮑曼氏不動桿菌，僅對替加環(huán)素敏感。痰培養(yǎng)提示多重耐藥肺炎克雷伯菌。考慮診斷為：導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（多重耐藥鮑曼不動桿菌），膿毒血癥，多器官功能障礙。予以根據(jù)藥敏選用替加環(huán)素+頭孢哌酮舒巴坦2g，q8h抗感染。復(fù)查頭部+肺部CT提示:1、右側(cè)大腦半球大面積腦梗較前進(jìn)展并少量滲血；2、左側(cè)中-少量胸水并左肺膨脹不全較前進(jìn)展；3、雙肺炎癥較前稍進(jìn)展；4、心臟增大（左室大為主），心包少量積液。予以停用低分子肝素。
患者病情反復(fù)遷延：血小板持續(xù)低下（反復(fù)輸注血小板情況下仍維持在20×109/L左右）；去甲腎上腺素用量波動在0.4-1ug/kg/min；呼吸機(jī)參數(shù)不高，但難以撤機(jī)。4月19日，患者出現(xiàn)循環(huán)較前不穩(wěn)定，血管活性藥物上調(diào)，查血常規(guī)WBC 20.92×109/L，N 95.9%，Hb 67g/L，Plt 20×109/L；PCT 45.23ng/ml；均無明顯上升。G+GM試驗(yàn)（-）。抗生素濃度（替加環(huán)素、頭孢哌酮、舒巴坦）均達(dá)標(biāo)。心電圖提示：ST V1-4較4.13有所抬高，測cTnI基本正常。
思考：該病人為什么抗感染療效不佳？休克加重的原因是什么？還需要完善什么檢查？
