北京天壇醫院94歲主任醫師、共和國醫者、梁承瑋??2021.07.04
一、
人文、廣義為人類社會的各種文化現象；狹義為人與人之間借以和諧相處的禮數。具備此禮數教養的高低深淺程度決定了一個人人文素養的優劣。
不論是所謂研究型的醫院還是門診部樣式的，主要都是病人看病的地方。病人是客體；醫務工作者是主體，接觸的是年齡不同、職業與個性不同、病種不同、病情輕重與治療后果不同的病者及其家人和各種關系的探視者，千絲萬縷地牽涉整個社會和諧。醫院其它工作者不論領導還是勤雜員工都是直接或間接參與其中的、都要天天時時面對和處理這種犬牙交錯而極其復雜的關系。大家禮數能否恰如其分，就是醫學人文的內涵。
從婚前檢查、受孕、出生、成長、衰老、死亡的全程，都與醫學、醫院有密切的關系。每個人在面對全程時的態度、方法、情緒是多種多樣的：對異常、對疾病是消極還是積極，對死亡是恐懼還是“向死而生”，都是醫護人員必然面對的普適性人性表現，考驗雙方尤其是醫院全體工作者的人文素質和情懷。
醫護人員用自己的知識與技術、其他人員用自己的本職能力為病人服務，所以，醫學既是自然科學，也是社會科學；既是科學技術的，更是人文藝術的；甚至還可以說醫學的本質是人文醫學、人學、或者人性化醫學。醫學知識技術的潛力只有在充分人性化關懷的沃土里，才能發芽茁壯成長、發揮最大的作用和最溫暖的效果。
醫學人文和人文醫學構成了醫院醫學院的文化，也就是2021年5月4日國務院辦公廳第18號文件“關于推動醫院高質量發展的意見”中說的高質量新文化的內涵。包含的具體方面基本已在上文“用親身經歷解讀健康中國的醫改”表述，需要進一步細化成為規則與制度來執行。
?二、
2018年離開臨床后，我對醫院人文現狀不了解，不敢妄談。就將七年前也就是2014年1月我寫過的一篇“就醫見聞錄：醫院離人性化有多遠”（《老義工》P137）拿過來供有心者參考比較。
原文如下：
老了多病,從給人治病到受治于醫,用職業的眼光看經歷的事物或許有別于一般患者；兼之有1949年前后、1965年前后、和改革開放30多年來未脫離臨床的經歷，還可略作比較。下面說的問題我咨詢過南北的同行80歲以上的多位內外科系統老專家，意見基本一致，但無論如何只是管見，難免不當甚至過時，讀者慧眼定能加以區分和諒解；領導胸襟寬大，料不會嗤之以鼻和“言者有罪”；醫界同仁則無需對號入座、萬一雷同就“有則改之、無則加勉”吧。
（一）看病難看病貴的問題
改革開放以來幾經醫改雖說不無成績，但此問題依然故我。你只要到有特色的或者長期以來有名氣的醫院走一趟就知道了。例如一月前我老伴去同仁醫院眼科門診做白內障手術，從掛號、交費、術前的各種檢查直到手術的排隊、等待，都是人挨人，如同糞坑里的蛆婆擠來擠去。白內障手術極為簡單，十來分鐘完事，哪個基層醫院都應會做，之所以舍近求遠、舍簡就繁，人們都是奔著同仁眼科的名氣，其實說到底就是奔著它的醫療質量、它的可靠性安全性相對較高而來的。
看病難為什么?無非是病人太多、高醫療質量的醫院太少兩個原因。環境（空氣、水、食物等）污染和生態平衡破壞、例如全國25個省為霧霾所苦，北京與上海pm2.5分別達到過900和600以上（網上俏皮話：北京打開窗子就吸煙、上海打開水龍頭就喝排骨湯），呼吸道病人直線上升的即時效應與慢性病人（癌瘤、慢支、哮喘、心血管與腦神經損害、畸形胎兒等）不斷增加的延緩效應，有統計數字可查(2012《柳葉刀》雜志：2010年中國因室外PM2.5污染導致120萬人早死以及2500萬傷殘調整壽命年損失；衛生部長陳竺:中國每年因空氣污染導致早死35萬-50萬人)。如果全國污染和生態問題不解決、普遍的醫療質量低下不提高，我看不管你如何醫改，也徹底解決不了看病難的現實。盡管提高醫療質量不能一蹴而就，但應該認識：醫療質量的高低是醫改的最終關鍵。
前不久，上海三位專家現身廣播電臺討論解決看病難的辦法，說只有由基層轉診。好像是不錯的老生常談，如果基層的醫療質量上不來，它有底氣擋得住病人的轉院要求嗎？
看病貴為什么？改革開放前，公立醫院都是國家撥款，本市的外地的病人即使沒有錢，該住院就住院，所以家家醫院都有一定量的欠賬，醫院有個專門討賬的小組有時跑遍全國。部分實在討不回來的，幾年后國家就給免了。醫改后，國家給醫院只提供15%-20%經費、剩下的由醫院自負盈虧。醫院要生存、發展、要發工資和獎金，85%-80%的錢從哪兒來？被迫只有從“開源”“節流”兩個渠道下手,這主要能怪醫院嗎? 據統計,我國教育醫療兩者的費用占生產總值的比例只有3.8%，而印度為19.7%、美國為21.5%、日本為23.3%，說明我國對衛生事業的投資太少，要城鄉面面人人俱到，怎么安排都會捉襟見肘。
節流主要是1、縮小不賺錢科室的規模或干脆取消，例如全國各醫院的兒科包括北京友誼醫院（兒科由一棟整樓變成小小的一個病房）、北京同仁醫院（撤消兒科病房只留門診）……；又如北京天壇醫院撤消口腔科、一度數年賣掉眼科、停止訂閱連續多年原版外文專業雜志和書籍、關掉紙質圖書館……。2、縮減醫護人員編制，首當其沖的是大量裁減護士，改用護工來做護理，護理質量下降、病人負擔隨之大增；其次是縮減大夫編制。1965年前醫院有固定的編制（像協和內科系統醫護比例為1：4），別的科不說，兒科醫護人員規定為一張病床一個半人（教學醫院另加教學編制），天壇醫院兒科30張床醫護５０人（其中醫生2２人）；同仁醫院兒科病床數與醫生數基本和天壇兒科一樣。醫改后的天壇兒科，床位減為20（實際經常收２４－２５個病人、后來的住樓道），醫護分別減至８個和１０個,由于排不開班,只好停了兒科夜間急診和門診輸液，至今不能恢復；同仁已經沒有兒科病房，醫生護士就都省了。
醫生護士不足和超負荷勞動的直接后果既嚴重影響醫護質量和對年輕人的有序培養，也迫使不少醫護人員改行（單說天壇醫院兒科、醫生出國5人和改作藥品推銷的7人）。全國新畢業的醫學生很少自愿到兒科或類似不來錢科室去工作的,以致官方統計全國缺少兒科醫生幾萬人。
開源主要是1、擴大或增設賺錢科室，如天壇的神外和神內等。2、新開賺錢高端設備（北京有多少2級以上醫院，卻有多少臺CT、核磁、PET、伽瑪刀、等等有待有心人統計）。3、分解收費：例如“細菌培養加藥物敏感試驗”過去只一張申請單，醫改后分解成兩個申請單（細菌培養、微生物鑒定）分別收費，如果培養不出細菌，微生物鑒定就白收錢。又例如大便常規化驗一改過去包括所有（外觀，鏡下細胞、蟲卵、阿米巴原蟲、脂肪顆粒、未消耗食物等）異常的要求，現在只看有沒有紅白血球之類，各種蟲卵、霉菌等，都要另開專項化驗單，開哪一項化驗員就查哪一項，可見同樣是常規其質量卻大不如從前。順便說一句，寄生蟲病許多都沒有特殊癥狀，醫生不可能把所有腸寄生蟲病都各開一張大便化驗單，這勢必就會有所漏診。４、門診也好住院病人也好，能開多少檢查單就開多少檢查單(過度檢查)，朋友老宋的90歲老媽住某院也被抽血查艾滋病，不像過去那樣只根據病情開必要的檢查單。醫改后醫生這樣做還有另一原因：那就是嚴重的醫患對立關系驅使醫生什么都給你檢查到，讓你病人沒有找茬的任何把柄。５、多開藥，只要挨得上邊的中西藥都開，病人大包大包地拿走；朋友老馮腳背2x1厘米大小的皮癬在某中央級大醫院皮科，一下子就開給10支鹵米松。?6、過度治療：有一個熟人因心臟缺血在某三級甲放了8個支架，類此不合理現象多得很；大病小病特別流行掛吊瓶，明知浪費、也增加感染和藥物副作用的發生；如此者多矣。
（二）醫生忽視基本功，單憑實驗室結果做診斷是錯誤的。
不論南方北方的一個普遍現象是：只要你去過醫院看病，你立刻會發現病人主訴還沒說幾句，醫生頭還沒抬、化驗單檢查單就已經開了一大堆，病歷本上沒有幾個“天書”般的字，過去認真的“視觸扣聽”簡單得近乎沒有。聽診器圍在脖子上、口袋里沒有叩診槌和手電筒，三五分鐘就把你打發“按時吃藥，下次再來”；下次根據化驗單檢查單結果告訴你什么病。如果你住了院，基本也差不多，談不上做全身物理檢查,包括胸部與膝跟腱反射等多不叩診,心肺聽診前后胸加起來難超過5-8個位置，每個位置難超過10秒鐘做個樣子而已,別的更莫說。醫生既失去由感性認識推理作必要檢查化驗的能力積累經驗，還造成漏診、誤診；年輕醫生既失去物理診斷的基本功、無法積累經驗和發展思維的能力，更養不成踏實、細致、詳密的工作作風和親和病人的人文素養。
更無奇不有的是，文字寫到這兒，朋友老岳來電話說她兒媳到城北一家三級甲醫院看婦科門診中醫，就診手冊里貼著打印好的病歷，什么“西醫的”聽診、觸診、心電圖等一應俱全（實際沒有做）而沒有望聞問切四診八綱的扼要描述。
什么是醫生的基本功、如何練好基本功，真擔心漸漸淡化而很快失傳。基本功不只包括基本理論、基礎知識和基本技能，它應該包括醫生的職業道德和人文素養、全面的專業基礎知識理論和技能、正確全面獲取病情及癥狀與體征的能力、通過辨證思維獲得正確結果的能力與表達能力、以及提出質疑、不斷獲得國外專業進展的外語能力。
基本功的重要性：過去在教學醫院和名醫院如協和、湘雅、齊魯、華西、北醫、上醫等，基本功不扎實的要被淘汰。我國現代醫學先驅、內科泰斗、現代胃腸病學創始人、中國遺傳醫學創始人之一、中央最高領導人毛澤東主席的首席保健醫生、協和已故張孝騫院長教授說過“怎樣采取病史、觀察病人、進行系統而細致的檢查，是臨床醫學的重要組成部分。正確地診斷疾病并非一件易事，需要搜集病史、癥狀、體征、實驗室檢查和疾病在不同階段的一切表現，并正確分析與綜合這些臨床資料。”“寫大病歷階段至關重要，要通過它形成一種終身不改的習慣即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。”做醫生要“如臨深淵，如履薄冰。”……就說明那年月是如何重視醫生基本功培養的。所以醫學生的在校培養要7-8年（解放后變為一般的5年，那時單純化學這一門就要學普通、有機無機、生物、藥物、定性、定量等，都有相應的實驗課）比理工科都長，畢業后還要經過4-5年的住院醫師鍛煉和鞏固基礎（例如湘雅7年制畢業后臨床工作了兩年的魯重美考上了張孝騫的研究生，頭兩年還被要求寫完全病歷近200份,見《中級醫刊》1984第1期）。現在的醫學生實習時基本是看、自己很少動手，完全病歷只要求寫4-5份，5年畢業后就單獨值班。那些本碩連讀（7年制）博碩連讀（8年制）的后兩年跟著導師轉，導師讓你干啥你干啥，主要是完成自己的論文。雖然有了學位，臨床其實還沒有入門。讓這樣空有名頭而無實際能力的單獨工作，如果不主動請教稱職的上級醫生，其好壞結果可以想見。
實驗室與各種輔助檢查的重要性無須質疑，問題在于許多檢查都可能有假陽性或假陰性而導致錯診或漏診、還在于如何分析與利用其結果，它能不能代替醫生的臨床辨證思維呢？先舉三個實際例子。五六年前一個四十多歲女性因上腹不適在廣州某大醫院診為肝癌，一家人嚇得要死。幸好她爸爸是個外科醫生，急忙忙由北京趕去發現片子上的“肝癌”陰影位置與大小和三年前體檢偶然發現的陰影相同，即時糾正了該院錯誤診斷從而避免了手術與放化療的災難，至今活得好好的，說明那不過是良性的“假性肝臟局灶性增生（FNH）”而已。另一個例子發生于北京極富盛名的某大醫院，把肝上的假瘤性病灶誤為后發胰腺癌的原發灶而放棄了所有治療，病人眼睜睜等死。2005年天壇醫院兒科收住1例9歲崔姓女孩，三年之內具有腦膜炎典型發作(高燒、抽風、腦膜刺激癥狀、腦脊液化膿性改變、抗炎治療有效)反復達30多次，開始間隔1-2月漸至5-10天發作1次，發作持續時間也逐漸延長。前后在南北等幾大城市十幾家兒童醫院住院15次，幾十次血液與腦脊液細菌及病毒等生物學檢查陰性，頭及脊柱CT與MRI正常。由于未找到病因而均按再發性細菌性腦膜炎治療而“愈”。開始我們重復各項相關檢查，仍只得按再發性化腦治療，緩解后準備出院，但是我覺得有幾點值得懷疑：為什么多次充分抗菌素治療細菌殺不干凈而又查不出任何能藏匿細菌的（如機體免疫力缺陷、皮毛竇、內耳mondini 發育不良、先天性或獲得性顯或隱性鼻、耳、眼、漏等缺陷）原因？為什么這么多次反復發作而未留任何智力的或軀體的后遺癥？此中必另有蹊蹺。如是我們重新審閱對比院內外新舊的所有資料，終于只在影像片上發現其腰1水平脊髓圓錐腹側有一與圓錐緊密相連而不與腹腔相通的小囊腫樣物，它也沒有相應的皮膚竇道，外表細菌不可能因它進入腦脊液，這是常識。本著認真窮根究底的精神，我翻遍國外文獻，真是踏破鐵鞋無覓處，看到1967年Decker的最早報告：無皮膚竇道的脊髓腔內皮樣囊腫或表皮樣瘤的表皮細胞間斷性脫落后，分解成角蛋白、膽固醇及其它蛋白衍生物以致化學性刺激蛛網膜和神經引起反復發作化學性腦膜炎（或稱Mollaret?s 腦膜炎），與此例相似。經與病兒家長商量給以手術切除（完整的囊腫1×1×0.5cm及病理確診為表皮樣囊腫），術后迅速恢復、隨診未再發作，至今發育、上學及生活正常。
臨床上同一疾病可有不同的癥狀與體征，不同疾病可有相同的癥狀、體征和實驗室結果，需要醫生加以縝密鑒別。上述3例足以說明，任何高端或常規檢查結果離開醫生的業務水平、人文素養和辯證思維的整合都是蒼白無力的，也就是說簡單地只憑實驗室檢查結果做診斷往往錯誤，不但會給病人帶來顯性或隱性的災難；而且進一步深化了醫學的單純技術性質而遠離人性化、醫生忽視人文素養的單純技術觀點。
單憑實驗室結果做診斷的原因,總體說是醫生基本功不過硬、不肯動腦筋、和在疲于奔命中習慣于這種簡單的方法,但病人不相信不尊重醫生促使了它的形成,面對所謂的客觀證據病家無言,給了醫生一個避風港。那么，醫生基本功為何不過硬？原因太復雜，與學制長短、長期行政過度干預醫學教育和醫院業務，由相對的精英培養變為粗放式培養、重數量不重質量，以及多年來一切“錢”字當頭等等都有關系。
（三）醫生不能根據病人實際情況用藥，被迫聽命于行政干預。
以最近的一個75歲男性外交部宋某因膽結石合并胰腺炎住某市某院為例，在頭一個醫院已經六七天沒進飲食，靠輸液及消炎治療。不知是餓的還是別的原因，誘發了心房纖顫，就來了天壇醫院，依舊禁飲禁食，但在輸液中加入了營養支持即脂肪乳和氨基酸。4天后炎癥與癥狀緩解，開始流質飲食并同時停用脂肪乳和氨基酸。病人實際已很虛弱，流質又不能提供足夠的熱量和營養，問為什么反而停用營養支持？負責醫生回答“上級醫保規定，只要病人開始能吃流質就要停用，我只能照章辦事。如果我忽略了這個章程給你繼續用營養支持液，你出院后既不能由醫保報銷，這部分錢得由我出、扣我的工資。”一副無可奈何的樣子。病人說我自費行嗎？醫生說“自費也不行，如果我給你用的自費藥費超過你出院時全部用費的8%，你的全部費用都得由我出，醫保拒絕報銷一分一厘。” “兩頭都把大夫的手腳捆住了。”這種事情在改革開放以前聞所未聞，“人性化”“一切從實際出發”在哪兒呢？病人不知道做醫生的這種難處，醫生怕惹事，更不敢主動將諸如此類的情況給病人做解釋。
諸如此類醫療專業行為聽命于行政規定的事情，各地情況不同程度地存在。為什么要行政規定，最基本的原因是國家投資少，其次是有關行政單位統籌不周。
（四）死規定貌似合理，實際是不近人情制造麻煩。
我老伴有多種老年病，多年在就近的醫院就醫。不久前去看糖尿病醫生，我請醫生同時給開點我老伴常服的安眠藥舒樂安定，醫生說“對不起，舒樂安定是神經科的藥，按上級規定不能跨科開藥。”這醫生我很熟，她肯定沒有冤我，如是我們再排隊再掛號。我想類似的情況應該是普遍的。對專科的特殊藥品執行這樣的死規定可能是合理的，但對常用藥品或者電腦有案可查的老病人就不該規定太死，否則不但不方便病人也給醫院自己制造麻煩、加重看病貴看病難。
1965年甚至文革結束以前，醫院門診一直有轉科的制度，那就是對該次就診情況密切相關的共存問題又需要及時解決的，可以即時轉科看病，無須預約或從頭排隊。現在都不行了。
（五）“醫生怕擔責任”是30多年來的新問題
舉幾個例子：
鄰居關老太患腰椎間盤脫出，活動困難，十分痛苦，走了好幾家大醫院想做手術，都是一句話“您這么大年紀了，還是保守吧。”其實當時她也才七十四五歲。后來一個腿肌肉萎縮，根本出不了房門，一直到死。
我的岳母十來年前患急性腸梗阻住某大醫院，普外主任對我說“老人家都78了，手術風險太大，保守吧。”我同他很熟、就說“你應該信得過我，我寫個保證書，即使死在手術臺上，也不會給你找麻煩。”他沉吟了一下說“萬一死在手術臺上，我多沒面子。”不解除梗阻就一定活不了幾天，無奈之下，我硬著頭皮找到該院剛剛退休的原外科老主任，終于即刻手術，讓我岳母多活了兩年多，后因心臟病去世。
就是上面（三）提到的因膽結石合并胰腺炎住某院的病例，緩解之后，醫生好意囑咐他，如果今后反復發作，趁早手術，不然，到了七十八九，多一事不如少一事，恐怕就沒人敢給你做了。
病家不尊重醫生不相信醫生到無故找茬，認為治不好、治不理想都是你醫生不負責任。所以，小到做個腰穿、胃鏡，大到各種手術現在醫院都得病人家屬在協議書上簽字畫押，不出問題則已，出了問題病家自己負責，不怕你打官司。這種彼此設防互不信任的醫患嚴重對立關系，在1965前甚至文革結束時都是不曾有過的。
（六）過去教學醫院和名醫院的一些好制度和它的精神沒有繼承下來
舉幾個例子：
１、住院醫生培養制度：解放前７年制（預科２年本科４年臨床實習１年）畢業的醫學生乃至１９６５年前畢業的５年制醫學生進入工作后的培養包括２４小時的實習醫生住院制度、住院醫師制度和總住院醫師制度。醫學是應用科學，一定程度上是經驗醫學，只有在有嚴格的手把手指導的實踐中摸爬滾打獲得實際體驗才能成為一名合格醫生，所以這些制度對年輕醫生成長既十分重要也十分必要。由于各種客觀原因，這些制度早已逐漸不同程度地名存實亡或名不副實。過去經治醫生早中晚一天最少三次去看病人的慣例消失而代之以多數時間坐在電腦與記錄單前不動。病人不叫醫生不去。臨床醫生不深入臨床,怎么能了解病人病情隨時的變化、怎么能獲得病家信任、怎么能學到實實在在的書本上沒有的經驗和第一手感性知識？
2、科室大查房制度：內科（包括呼吸、消化、心血管、泌尿等專業）、外科（包括普外、胸外、骨科等專業）、兒科（與內科的專業種類幾同）外，婦產科神經科眼科等也各有其不同專業。大查房就是大內科、大外科……分別的定期集體（包括主任、教授、各專業的大小大夫、護士長）查房，是很隆重、很嚴肅認真、很解決問題的集思廣益。重點病人病情往往牽涉全身各個系統，需要從各個角度來認識，既對病人有益，也對相互提高和培養下級醫生具有不能替代的作用。其現狀與1差不多。
3、出院病人病歷討論總結制度、疑難病例有關科室共同討論或臨床病理討論（ＣＰＣ）制度：過去各科對出院病人（包括死亡者）病歷定期（例如一個月）集中全科討論一次，目的在于總結各個病例的特點、診斷治療得失；疑難病例有關科室共同討論在于集中智慧探討其診斷與治療問題；CPC大多是死亡病例而病理解剖結果有新發現或與臨床診斷不符者，全院醫生參加，定期（常一月）舉行，目的在于獲得診斷得失的經驗。這些對提高醫療質量和培養年輕醫生都十分有益，必不可少，但是現在被普遍淡化甚至消亡了。
４、血尿便常規化驗：在教學醫院住院病人的這三大常規，過去基本都是由主管住院醫生在病人入院24小時內在病房化驗室親自于顯微鏡下裸視完成，取材及時、完成及時、能結合病情注意檢視，更鍛煉了年輕醫生的基本功和準確耐心的作風。后來由于住院醫生培養制度的改變，三大常規統一由檢驗科負責，血常規為機器操作，它認不出幼稚細胞、異淋之類的不正常細胞；尿便標本不新鮮（通常6-7點病人起床留標本，各病房收齊統一送檢驗科，9-10點能全部化驗完就了不得），夏熱冬冷，標本里的紅白細胞蟲卵（蛔蟲、蟯蟲、鞭蟲、血吸蟲等）和阿米巴之類，不免因延遲而變形或破壞，化驗無法發現這些異常給臨床醫生提供啟示。誰都知道腸蛔蟲病極為常見，但近若干年來許多醫院大便化驗報告幾乎沒有蛔蟲卵陽性者，更別說其它相對少見一點的寄生蟲病了。一位化驗室的老專家告訴我，他曾考核手下的年輕化驗員，讓他們畫一畫常見寄生蟲卵簡圖，結果相當令人失望。
５、外院會診制度：過去對診斷困難的病人，所在醫院常主動請他院相關專家會診，既可及時解決病人問題，也增加院-院之間相互支持學習的機會和友誼。現在請外院會診規定的300元/次的報酬（病家負責），彼此都以專家外出或太忙為由拒絕，是不是嫌錢太少，不知道。
6、隨診制度：過去對典型的、少見的、診斷不清的、以及治療復雜的各種病例都定期隨訪，本市的醫生親自上門，遠的信訪。不但體現了人文關懷、密切了醫患同心的和協關系，醫生還通過這一過程培養了仁者之心，還從病人學得了經驗和書本沒有的知識。
（七）看好論文與博士碩士的得失
臨床醫生不論他是住院醫主治醫主任醫還是兼任教授，只要正派、認真、細致地能給病人及時解決問題看好病就是好醫生，就應得到相應的提拔及加薪。改革開放以前一向以實際的臨床能力教學能力優勝劣汰；改革開放以后相反，沒有核心期刊或Sci論文不能晉級，有博士碩士頭銜才吃香。
誰不想晉級?如是寫文章成風氣，真的假的想方設法快速寫/湊；博士碩士吃香是因為找工作或者說找好單位容易，到了單位更易選為學科帶頭人，如是在職的剛畢業的爭著讀研如過江之鯽。這兩種華而不實的傾向打亂了一向的臨床秩序、造成整個臨床醫生思想混亂，不安于認真踏實工作、不認真讀書、做天和尚撞一天鐘、投機取巧、灰心喪氣的都有。這直接沖擊了醫生上班時間要全部用在病人身上的職責和從臨床摸爬滾打中培養鍛煉年輕醫生的機制，并催生了醫務界的浮躁與弄虛作假的作風；隨之應運而生了不少期刊有錢有人脈就能濫發論文的不良現象、捉刀代寫論文的商業性現象。我國各界包括醫療系統的學術論文(包括博碩的畢業論文)多數質量不高、缺少創意是公認的事實，博士碩士做不了或者指導不了手術的、以及內科查房無能解決診斷治療的事例到處都有，早已見諸報端。
我們并非毫無選擇地反對寫論文和讀研，只是不同意把它提高到決定醫生前途“生死”的要素。臨床系統不等于教學系統，好臨床醫生無需都要什么論文和博碩頭銜，也無需都變成兼職教授，好醫生和好教授的社會價值完全相等、一樣光榮。
（八）混亂的新生事物
隨著科學技術的進步認識了成百成千的遺傳代謝病，沒有專門的生物技術實驗室檢查基本無法確診，而做一次尿/血篩查分別收費600元以上。如是，單北京市這樣的技術公司春筍般出現，據說都是上級領導批準的、有資質的，它們和醫藥公司一樣競相到各醫院來推廣業務。病人有需要，醫院只能既不阻止也不提倡，醫生為了解決實際問題也就只好在病家同意的情況下取標本。
遺傳代謝病種類雖多，但發病率不高，北京市要得了這么多公司嗎？誰能來證明它們資質的可靠性？誰能確實知道它們技術水平真實性和優劣? 誰能保證它們認認真真地對每個標本做了檢查、保證結果的正確？
我想應該有人來管這件事，否則，這無人監管的無序競爭帶來的不良影響和后果，除非弱智也都心知肚明的。如果官方成立一個國家實驗室，又賺錢又實際多好。
（九）醫患關系
今天的醫患對立關系是不曾有過的嚴重和普遍，醫院治病醫生看病都需要按指標派警衛來保護，真是中外歷史的古今奇觀，治標不治本。
部分醫生確實存在不夠負責、態度不好，部分病家確實存在無故找茬、行為過激。表面上看是醫生一方與患者一方的矛盾，媒體、基層領導、一般群眾要么罵醫生缺德要么罵病家橫蠻，而很少探究其深層次的原因：那就是多年來對原有社會倫理道德的徹底破壞、多年來教育的缺失、多年來一切向錢看和媒體輿論導向的偏差。不逐步解決這些，頭痛醫頭腳痛醫腳只會沒完沒了。
（十）醫改鼓勵醫生走穴：衛生計生委制定的《醫師多點執業》就是允許醫院的大夫在8小時上班之余，可以到其它醫院兼職、看門診或手術，其出發點是分流病人以減少看病難和增加醫生收入。但負面結果至少有（1）既可名正言順隨意走穴他院，醫生那本來可拿來專門為原來單位病人查資料、用心思、考慮診斷治療的時間就沒有了，直接影響醫療質量；醫生本身需要不斷讀書來吸收新知識新技術的時間沒有了，趕不上科技進步，“名醫”會變成“庸醫”。（2）剝奪了醫生例假日休息的應有權利，也就直接過早過多支出醫生的健康。（3）走穴單位用更具誘惑力的經濟手段，鼓勵走穴醫生將原單位的病人帶來。醫生經不經得起一再加碼的票子呢？無疑這直接摧毀了醫生本來仁術仁心的職業道德觀念，也減少了原單位的醫療資源的利用或應有的收入、而多少有點像中國替美國花錢培養人才。即使走穴單位給以經濟補償，而原單位醫療資源的未盡其用造成的浪費無法彌補，許多設備隨新一代產品出現就會被淘汰。（4）私立醫院如雨后春筍就是因為有利可圖，這樣的春筍越多，暗地爭取病人的手段自然隨之無所不用其極，醫衛系統的固有秩序亂了、人心散了。
（十一）關于紅包：醫乃仁術也，自古講究的是濟世救人，1978甚至1995年以前醫務界不知紅包為何物。社會、媒體、上上下下對當前存在的可能有點普遍的紅包現象一片責難，自然是正常的、應該的。我個人也認為醫護人員接受紅包不對，但我注意到一個現象：很少看到送紅包的病家檢舉。
這里就有兩個需要探討的問題，一個是送紅包的現象由何產生、又由何而普遍；另一個是病家送出紅包是額外負擔是受害者又為什么不吭氣。關于前者，應從大環境觀察，大到送大禮可以買官、小到靠山吃山靠水吃水，上行下效、左右互攀成了社會現象，醫界隨大溜授/受紅包是自然的。所以單純“治療”醫患紅包沒有出路，除非“打蒼蠅更打老虎”，只治醫生紅包也算不得公平。關于后者，病家知道當前社會不送禮不托人，十分之九辦不成任何事情，是無奈才拿錢買個放心，親人的病好了萬事大吉，送過紅包、末了還真心要謝謝醫生，或許下次還得求醫生的。十年前我的一個同事趙某因患腹主動脈瘤住某大醫院，遲遲幾個禮拜沒有排上手術，同屋的病友告訴她“你要意思意思”，如是信封裝上6000元放在某主任桌上，第三天順利手術，結果很滿意所以她無意檢舉。
醫院對打擊紅包一般還是認真的，但抓不到把柄。我認為，感恩之心人皆有之，病家出于對醫生認真付出的感激真想送點禮雖不能鼓勵卻也無可厚非，建議在出院后送，這樣既不是賄賂還更有人情味，更是一種鼓勵醫生認真負責和社會和諧風氣的導向。另外，醫生對太重的禮物不宜收受，對來自邊遠地區或經濟情況很差病家的也要掂量掂量，拒絕為好。
（十二）以往醫改最大的弱點就在于不顧具體國情,盲目把本來是公益的醫院一夜變成商業化的醫院，其次是相當多的層層領導脫離群眾，閉門造車靠文山會海指導工作。如果衛生行政各級領導隱姓埋名，真正微服和一般老百姓一樣排隊看看門診住一次醫院就會發現比本文上面說到的更多的問題。2013年中期衛生部曾組織外省市內行專家來北京實地考察/檢查北京三級甲醫院的工作，據說他們不像北京市各醫院互查那樣“你好我好”，這應該是件動真格的大好事，不知為什么后來查不下去而被悄悄撤銷，此中隱情難免不讓人亂猜一氣。
改革開放是救國救民、富國強兵的唯一之路。醫改本質在還惠于民，因之也是必須的。存在諸多問題并不可怕，關鍵是要到群眾中去、病人中去和醫護人員中去腳踏實地發現問題、分析問題、理清問題、痛下決心從源頭加以改正。毛澤東說“怕就怕認真二字”，誠然。
后注：投稿時故意略去（十二），文章已見7-30健康界（見附照片）。我對文末的“自行上傳”四字提出異議、認為不符合事實而“假話”，要求發聲明糾正。隨后被他自己刪除，8-5日恢復。8-20由于他們不實踐諾言（糾正、稿費），故停止供稿
