第十九天：第15章?心理治療
為幫助不同患者重建其個(gè)人控制能力，我們需要考察不同類型的治療方法。雖然針對(duì)不同的心理障礙有不同類型的治療方法，但所有的方法都是對(duì)個(gè)人生活的干預(yù)，都必須以某種特定的方式去改變個(gè)人的生活。
對(duì)心理障礙的治療涉及以下四個(gè)目標(biāo)：第一得到一種診斷，第二提出一個(gè)可能的病因?qū)W看法，第三提出對(duì)于預(yù)后的看法，第四確診并進(jìn)行治療。
生物學(xué)治療：改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)制，包括外科手術(shù)，電擊藥物等直接作用于腦和身體的多種手段。
心理治療：改變?nèi)藗兞?xí)得的不良行為。
心理動(dòng)力學(xué)治療：認(rèn)為神經(jīng)癥是由內(nèi)部未能解決的創(chuàng)傷和沖突造成，采用談話療法，幫助個(gè)體將外顯癥狀與內(nèi)部未能解決的沖突聯(lián)系起來，并引導(dǎo)其產(chǎn)生領(lǐng)悟。
行為治療：矯正失調(diào)行為，通過強(qiáng)化或消退以及提供有效的問題解決方案。
認(rèn)知的治療：改變個(gè)體對(duì)問題的自我陳述，重建其思維方式。
人本主義學(xué)派：治療更關(guān)注改善健康人的心理功能，直接指向個(gè)體的自我實(shí)現(xiàn)，心理成長(zhǎng)，更有意義的人際關(guān)系以及提高個(gè)體選擇的自由。
在實(shí)踐中治療時(shí)多采用整合的治療方法給患者最優(yōu)的幫助，最突出的是認(rèn)知和行為療法的整合。
當(dāng)人們遇到心理問題，最初傾向于在熟悉的環(huán)境中尋求非正式的幫助，當(dāng)問題變得嚴(yán)重或持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間時(shí)我們就需要向如下專業(yè)人士尋求幫助。
臨床社會(huì)工作者：更專注問題產(chǎn)生的社會(huì)環(huán)境，所以他們的工作可能涉及家庭其他成員或工作單位。
宗教咨詢師：結(jié)合宗教精神開展工作。
臨床心理學(xué)家：具有心理學(xué)，心理測(cè)量學(xué)和研究方面的知識(shí)背景。
咨詢心理學(xué)家：常在與社區(qū)有關(guān)的領(lǐng)域，針對(duì)職業(yè)選擇，學(xué)校問題，藥物使用，婚姻沖突等問題提供指導(dǎo)，采用的方法有訪談測(cè)驗(yàn)，輔導(dǎo)或提供建議。
精神病學(xué)家：集中在心理問題的生物醫(yī)學(xué)方面。
精神分析師：需要接受精神分析的特殊訓(xùn)練。
不同的治療師在不同的場(chǎng)所，如醫(yī)院，診所，學(xué)校或私人辦公室開展臨床實(shí)踐工作?，F(xiàn)在可通過郵件或網(wǎng)絡(luò)提供心理健康治療，這種相對(duì)匿名的方式，更有利于患者提供隱秘的信息，但因?yàn)槿狈︻~外的檢查和無法確切得知治療師的資格，容易造成誤診。
接受治療的人稱為病人或來訪者，在接受治療時(shí)他們必須與治療師結(jié)成一個(gè)緊密的治療聯(lián)盟。
心理治療的重要目標(biāo)是緩解癥狀，但文化與性別差異卻使這一目標(biāo)復(fù)雜化。我們不能確定具體的治療方法在所有的文化群體中是否都有同樣的效果，也需要更多的研究評(píng)估同一治療方法對(duì)女性與男性的治療效果。多元化的問題也涉及到治療師的培訓(xùn)，尤其要具備文化理解力（文化意識(shí)和信念，文化知識(shí)，文化技能），文化理解力越高越能收到好的治療效果。
21世紀(jì)前采財(cái)取的多是機(jī)構(gòu)化治療方式，1403年倫敦百利恒圣瑪麗醫(yī)院接收首個(gè)有心理問題的病人，這個(gè)醫(yī)院也被誤稱為瘋?cè)嗽骸?8世紀(jì)后期心理問題才被看成是心理疾病，菲利普.皮內(nèi)爾，多蘿西.迪克斯等不斷改進(jìn)對(duì)心理疾病的物理療法，為保護(hù)精神病人以及開展治療工作，精神病院很快人滿為患。于是20世紀(jì)60年代提倡去機(jī)構(gòu)化，認(rèn)為某些不需要住院的病人可通過門診治療和社區(qū)支持而獲得好轉(zhuǎn)。但情況卻未按預(yù)想的發(fā)展，很多人離開機(jī)構(gòu)后變得無家可歸，他們的心理問題則帶來很多麻煩，部分個(gè)體不能意識(shí)到危險(xiǎn)，也不能很好的保護(hù)自己。另外，去機(jī)構(gòu)化還出現(xiàn)了“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象。從這個(gè)意義上說去機(jī)構(gòu)化面臨的問題是我們?nèi)狈C(jī)構(gòu)之外的社會(huì)資源。
心理動(dòng)力學(xué)治療：心理問題是由于個(gè)體的無意識(shí)的沖動(dòng)與其現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境的限制存在的一種心理壓力造成的。心理動(dòng)力學(xué)治療也稱為頓悟療法。
弗洛伊德的精神分析學(xué)派
精神分析治療目標(biāo)是重建個(gè)體心理內(nèi)部的和諧，增加對(duì)自我沖動(dòng)的抉擇，減少對(duì)超我要求的過分服從，使自我的力量強(qiáng)大起來。需要了解病人如何采用壓抑過程應(yīng)對(duì)自己內(nèi)心的沖突。采用的技術(shù)有自由聯(lián)想，對(duì)阻抗的分析，夢(mèng)的解析，以及對(duì)移情和反移情的分析。
聯(lián)想：內(nèi)容并非隨機(jī)，而是事先存在于個(gè)體的內(nèi)心。治療是需要找到聯(lián)想的源頭以及在這些外顯的詞的背后的反應(yīng)模式。
阻抗：某些不能也不愿意討論的觀念，意愿或者經(jīng)歷。分析師就要打破這些阻抗，鼓勵(lì)病人勇于面。
夢(mèng)的解析：認(rèn)為夢(mèng)是無意識(shí)動(dòng)機(jī)的重要信息來源，夢(mèng)分為顯夢(mèng)和隱夢(mèng)，夢(mèng)的解釋就是要考察夢(mèng)的內(nèi)容，揭示隱含的動(dòng)機(jī)。
移情和反移情：精神分析治療過程中個(gè)體會(huì)將治療師當(dāng)成過去某種情緒沖突的對(duì)象稱為移情（正移情和負(fù)移情），治療師需要向病人解釋移情，使病人了解到現(xiàn)在的移情源自其早期的經(jīng)歷和態(tài)度，同樣反移情現(xiàn)象也會(huì)出現(xiàn)。因此治療師需要守住對(duì)病人的職業(yè)性關(guān)心和個(gè)人情感卷入的界限，遵從有關(guān)職業(yè)規(guī)范。
后續(xù)的心理動(dòng)力學(xué)治療：
后弗洛伊德學(xué)派與弗洛伊德不同的方面主要有：更強(qiáng)調(diào)病人現(xiàn)在的社會(huì)環(huán)境，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體生活經(jīng)歷的持續(xù)影響，更強(qiáng)調(diào)社會(huì)動(dòng)機(jī)和人際關(guān)系的作用，更強(qiáng)調(diào)自我的功能和自我概念的重要性。
沙利文認(rèn)為心理障礙不但涉及內(nèi)部心理過程，還包括人際之間的糾葛以及強(qiáng)大的社會(huì)壓力。治療應(yīng)重視人際關(guān)系的治療，強(qiáng)調(diào)觀察病人對(duì)治療師表現(xiàn)出的態(tài)度所產(chǎn)生的感受。
克萊恩認(rèn)為死本能先于性本能產(chǎn)生，并導(dǎo)致內(nèi)部攻擊性沖突。攻擊和與愛是心理組織中兩種基本的力量。
當(dāng)代大多數(shù)精神分析師治療的核心是人際沖突，對(duì)移情的解釋以及在治療過程中解釋病人生活角色的活躍度不同。但傳統(tǒng)的精神分析治療需要時(shí)間長(zhǎng)，需要病人充分的配合。
行為治療
關(guān)注可觀測(cè)的外顯行為，主張用條件作用原理和強(qiáng)化原理去矯正不良行為模式。行為治療與行為矯正交替使用，用學(xué)習(xí)原理增加適應(yīng)性行為，應(yīng)用廣泛，如恐懼，強(qiáng)迫行為，抑郁，成癮行為，攻擊或違紀(jì)行為等行為。行為治療的靶行為并不被假定為任何潛在過程的一種癥狀，癥狀本身就是個(gè)問題。我們應(yīng)警惕引發(fā)替代性癥狀的問題。
反條件作用：用若干反條件作用的技術(shù)來進(jìn)行治療，包括系統(tǒng)脫敏法，滿貫療法，暴露療法和厭惡療法。
暴露療法：直接面對(duì)引發(fā)焦慮的客體或情境。沃爾普根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)交互抑制的理論用系統(tǒng)脫敏法治療恐懼癥，包括三個(gè)步驟：第一，確認(rèn)焦慮并區(qū)分等級(jí)，第二系統(tǒng)的接受漸進(jìn)式深度放松肌肉的訓(xùn)練，第三脫敏。
滿灌療法：參與者迅速暴露在刺激面前。
暴露療法從最初的想象或真實(shí)的暴露已經(jīng)發(fā)展到利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)提供暴露療法，不用冒險(xiǎn)和花費(fèi)時(shí)間。除治療恐懼癥外，暴露療法也被用于治療強(qiáng)迫性障礙，參與者不但要接觸帶來困擾的客體，還要練習(xí)抑制作出反應(yīng)（反應(yīng)阻止）.
厭惡療法:用反條件作用將誘發(fā)性刺激與某些強(qiáng)烈的令人厭惡的刺激反復(fù)匹配，即用厭惡替代了對(duì)某些刺激的喜愛，用于藥物成癮，性心理異常，無法控制的暴力，自殘行為等。厭惡治療作為一種治療手段已經(jīng)受到倫理規(guī)范的限制，避免變成一種強(qiáng)制手段。
權(quán)變管理：借助改變行為的結(jié)果來改變行為，包括正強(qiáng)（化陽(yáng)性強(qiáng)化）策略和消退策略。
正強(qiáng)化策略：用操作性學(xué)習(xí)矯正，提高希望出現(xiàn)的行為模式出現(xiàn)的頻率替代不希望出現(xiàn)的行為。代幣制即是一種強(qiáng)化手段。研究證明代幣和獎(jiǎng)賞兩種權(quán)變管理方案，可成功治療藥物依賴，都是運(yùn)用基本的學(xué)習(xí)原理以增加適應(yīng)性行為出現(xiàn)的可能性。
消退策略：在不能確定什么情境造成不良行為的強(qiáng)化時(shí)非常有用，對(duì)于住院的精神分裂癥病人正常行為給予關(guān)注而忽視異常行為，可發(fā)現(xiàn)精神病人的異常行為明顯減少。
社會(huì)學(xué)習(xí)療法：涉及特定情境，學(xué)習(xí)榜樣的得到強(qiáng)化的適應(yīng)性行為，從而矯正問題行為。
榜樣模仿：觀察他人行為而獲得某種反應(yīng)，參與性模仿。
社交技能訓(xùn)練：用行為演練法幫助個(gè)體建立和增強(qiáng)各種技能。
泛化技術(shù)：為防止來訪者離開診所后出現(xiàn)的行為改變消失，用泛化技術(shù)穩(wěn)定治療效果，增加治療中的靶行為，強(qiáng)化物，榜樣，刺激等與實(shí)際生活情境中的事物的相似性。
認(rèn)知療法：認(rèn)為認(rèn)知內(nèi)容與認(rèn)知過程造成異常行為模式和情緒困擾，改變思維方式就可以改變有問題的情感和行為。
介紹兩種重建認(rèn)知的不同方法：
改變錯(cuò)誤信念：認(rèn)為認(rèn)知錯(cuò)誤與無法區(qū)分現(xiàn)實(shí)與想象或期望導(dǎo)致情緒困擾。錯(cuò)誤認(rèn)知來源于非理性的態(tài)度，錯(cuò)誤的前提假設(shè)，以僵化的規(guī)則指導(dǎo)行為。
對(duì)抑郁的認(rèn)知治療：艾倫.貝克認(rèn)為抑郁病人沒有意識(shí)到負(fù)性的自動(dòng)化思維，從而導(dǎo)致抑郁癥狀的持續(xù)。治療師應(yīng)幫助病人確認(rèn)其歪曲的思維并學(xué)習(xí)用更為現(xiàn)實(shí)的方法去建構(gòu)自己的經(jīng)驗(yàn)。
理性-情緒療法RET：艾利斯創(chuàng)立，通過改變非理性的信念來改變?nèi)烁?。治療師幫助來訪者辨別非理性信念，用理性適當(dāng)?shù)挠^念來替代他。治療的目標(biāo)是提高個(gè)體的自我價(jià)值感。
認(rèn)知行為療法：將改變錯(cuò)誤觀念與用強(qiáng)化塑造行為結(jié)合起來，通過認(rèn)知重構(gòu)改變行為模式。需要認(rèn)清來訪者的思考與表達(dá)問題的方式，使來訪者認(rèn)識(shí)到正是這種思維導(dǎo)致非建設(shè)性行為或成功能失調(diào)的行為，如此可以共同構(gòu)建新的建設(shè)性的認(rèn)知?？捎糜谥委煾鞣N障礙，如強(qiáng)迫性購(gòu)物癥。認(rèn)知行為療法建立在有效預(yù)期之上，這種預(yù)期可以提高行為的有效性，個(gè)體可獲得掌控感和自我效能感。
人本主義治療：個(gè)體處于連續(xù)變化和成長(zhǎng)的過程中，通過創(chuàng)造自身價(jià)值，并堅(jiān)持自己的選擇，來決定自己的未來。人本主義療法吸收了存在主義者的研究人類體驗(yàn)的方法。存在主義認(rèn)為復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)導(dǎo)致兩類疾病，抑郁和強(qiáng)迫是對(duì)現(xiàn)實(shí)的逃避，反社會(huì)和自我自戀障礙則是對(duì)現(xiàn)實(shí)的自私利用。人本主義療法已被推廣到提高普通人獲得更高績(jī)效的運(yùn)動(dòng)中（人類潛能運(yùn)動(dòng)）。
來訪者中心療法：首要目標(biāo)促進(jìn)個(gè)體的心理健康?？柫_杰斯提出基于人都有自我實(shí)現(xiàn)的傾向的假設(shè)，通過創(chuàng)造一個(gè)良好的治療環(huán)境，無條件積極關(guān)注來訪者，承認(rèn)，接受并澄清來訪者的感受，不做任何價(jià)值的判斷，保持同理心，把來訪者看作是有價(jià)值，有能力的人，促進(jìn)他們的自我覺知和自我接受，而治療師只需要保持非指導(dǎo)性的做法。
格式塔治療：弗利茲.波爾思，將個(gè)體的思想和身體整合為一個(gè)整體，鼓勵(lì)參與者與內(nèi)心中真實(shí)的聲音重新建立聯(lián)系。空椅技術(shù)最著名。
團(tuán)體治療（群體治療，小組治療）:團(tuán)體治療的好處，除經(jīng)濟(jì)外，還有：團(tuán)體治療是威脅較小的環(huán)境，利用團(tuán)體成員互動(dòng)影響改變行為，同時(shí)團(tuán)體還創(chuàng)造了類似家庭的氛圍，并提供了觀察和實(shí)踐人際技巧的機(jī)會(huì)。但有限暴露以及成員改變會(huì)影響團(tuán)體的有效性。
配偶及家庭治療
配偶治療：多用于解決婚姻問題，首先應(yīng)了解夫妻間的互動(dòng)模式。
家庭治療：可通過成員認(rèn)清其關(guān)系中的正性和負(fù)性因素將降低家庭內(nèi)部的緊張。來訪者是整個(gè)核心家庭的全部成員，如對(duì)兒童焦慮的治療。薩提亞認(rèn)為家庭治療師扮演了很多角色，需要理解整個(gè)家庭的結(jié)構(gòu)，由家庭成員共同消除不良因素，創(chuàng)造和維持新的更有效的家庭結(jié)構(gòu)。
社會(huì)性支持團(tuán)體：自助團(tuán)體與互動(dòng)團(tuán)體為有相同問題的人創(chuàng)造了交流的機(jī)會(huì)。網(wǎng)絡(luò)自助團(tuán)體是新興的團(tuán)體模式。自助團(tuán)體可以給成員提供社會(huì)支持，還是可以提供有關(guān)治療以及疾病有關(guān)信息的場(chǎng)所，如對(duì)酒精濫用以及絕癥病人的應(yīng)用。
生物醫(yī)學(xué)治療：把心理障礙看作是大腦出現(xiàn)的問題，包括藥物治療，精神外科手術(shù)，電痙攣以及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)
藥物治療：心理藥理學(xué)研究藥物對(duì)于行為的影響作用。在重癥病人方面起重要的作用。主要有三類藥物，抗精神病藥，抗抑郁藥以及抗焦慮藥。
抗精神病藥：降低多巴胺的活性產(chǎn)生療效，如氯丙嗪，氟派啶醇，可降低心煩意亂，幻覺妄想等癥狀。副作用是遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（面部肌肉控制障礙明顯）。非典型性抗精神病藥（氯雷平）降低多巴胺活性，提高5-羥色胺活性。副作用是粒細(xì)胞缺乏癥。抗精神病藥并不能治愈精神分裂癥，只是控制了病人最混亂的癥狀，但因?yàn)榇嬖诟弊饔茫Ｋ幀F(xiàn)象也很多見。
抗抑郁藥物：增加去甲腎上腺素和5-羥色胺活性產(chǎn)生療效。三環(huán)類抗抑郁藥（丙米嗪，阿米替林），百憂解，單環(huán)氧化酶抑制劑都使可利用的神經(jīng)遞質(zhì)增加而產(chǎn)生神經(jīng)信號(hào)。副作用較多，可引起某些軀體不適。新藥5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑更有效，但副作用是否最小尚無定論。抗抑郁藥治療增加了自殺風(fēng)險(xiǎn)一是因?yàn)檫x擇性5-羥色胺再攝取抑制劑作用于大腦，另外藥物促成的癥狀緩解所帶來的不幸結(jié)果：重度抑郁削弱的動(dòng)機(jī)，只有在心理健康好轉(zhuǎn)時(shí)才會(huì)做出自殺行為。鋰鹽用于治療雙相障礙，對(duì)于雙相交替頻繁的作用不大，可用丙戊酸鈉治療。
抗焦慮藥物：苯二氮卓類藥物如安定，阿普挫侖增加GA BA活性，有很強(qiáng)的副作用，嗜睡，協(xié)調(diào)等問題外還會(huì)影響認(rèn)知（注意和記憶），還會(huì)出現(xiàn)藥物耐受和戒斷癥狀。
精神外科手術(shù)：對(duì)大腦施行外科手術(shù)以減輕心理障礙，如前額葉切斷術(shù)（艾利斯.莫尼茲），扣帶回切開術(shù)治療重度抑郁癥，必須在其他療法反復(fù)失敗后才考慮外科手術(shù)。
電痙攣療法和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)：
ECT用于減輕重度抑郁癥的癥狀，見效快，可引起暫時(shí)性的神志不清和多種記憶缺陷，起源于臨床觀察，無明確的理論可解釋。
重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)：具有某些抗抑郁藥物的療效，具體機(jī)制仍不清楚。
評(píng)估療效：對(duì)療效的評(píng)估研究時(shí)我們要注意自然緩解效應(yīng)和安慰劑效應(yīng)，近年來用利用元分析的統(tǒng)計(jì)方法來評(píng)估療效。元分析提供了一種正規(guī)的方法來檢驗(yàn)從不同實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中得到的結(jié)論。
現(xiàn)在人們更為關(guān)心的是有效的原因以及某種治療方法對(duì)于某類特殊心理問題或病人是否有效。
預(yù)防策略：應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)增加的生理和心理因素的知識(shí)，減少痛苦出現(xiàn)的可能性和嚴(yán)重性。
初級(jí)預(yù)防：如教會(huì)處理問題的技巧，減少環(huán)境中的消極因素。
二級(jí)預(yù)防：限制疾病的持續(xù)時(shí)間和可能的危害。
三級(jí)預(yù)防：通過預(yù)防復(fù)發(fā)控制心理疾病的長(zhǎng)期影響。
心理障礙的預(yù)防是復(fù)雜而困難的工作，既要了解誘發(fā)因素，也要克服個(gè)人體制以及其他阻力，以達(dá)到維護(hù)所有成員心理健康的目標(biāo)。
