第七章 診法學說

?? 診法,即診斷疾病的方法。《內經》論診法,是以整體恒動觀為指導,以臟象經絡為基礎,“從外知內”,“以表知里”,“以常測變”,全面診察,綜合分析,進而測知疾病的陰陽表里,寒熱虛實,然后作出正確的診斷。

?? 《內經》所述診法內容,歸納起來,主要有察色望形,聽聲嗅氣,詢情問病,切脈按膚等“望、聞、問、切”四個方面,后世稱之為“四診”。《靈樞.邪氣藏府病形篇》說:“見其色,知其病,命曰明;按其脈,知其病,命曰神;問其病,知其處,命曰工。”在四診合參中,《內經》尤其重視切脈和望色,《素問.五藏生成篇》說:“能合脈色,可以萬全。”

?? 《內經認為,診斷疾病必須注意各方面的因素,諸如四時氣候、地理環境、生活習慣、性情好惡、體質、年齡、性別、職業,以及疾病的起始經過和患者的體征表現等。《素問.疏五過論》說:“圣人之治病也,必知天地陰陽,四時經紀,五藏六府,雌雄表里,刺灸砭石,毒藥所主,從容人事,以明經道,貴賤貧富,各異品理,問年少長,勇怯之理,審于分部,知病本始,八正九候,診必副矣。”這些論述,不僅提出了診法的原則,而且突出了整體觀思想在診斷學方面的重要意義。

一、診法綱要

1.察色按脈,先別陰陽

《素問.陰陽應象大論》云:“善診者,察色按脈,先別陰陽。審清濁而知部分;視喘息、聽音聲而知所苦;觀權衡規矩而知病所主;按尺寸、觀浮沉滑澀而知病所生。以治無過,以診則不失矣。”原文明確指出,診斷疾病的關鍵,在于辨別病證的陰陽屬性。“先別陰陽”,不僅是察色按脈的綱領,而且是各種診法的綱領。以望色言,則色清而鮮明者為陽,色濁而晦暗者屬陰。以按脈言,則脈象浮、數、滑、大、實者屬陽,沉、遲、澀、小、虛者屬陰。以聽聲言,則聲音洪亮急促者屬陽,低微斷續者屬陰。以辨病言,則凡表證、熱證、實證者皆屬陽,里證、寒證、虛證者屬陰。只有辨明陰陽,才能抓住疾病的本質,也才能對疾病作出正確的診斷。所以張景岳在《景岳全書》中明確提出:“凡診病施治,必須先審陰陽,乃為醫道之綱領。陰陽無謬,治焉有差,醫道雖繁,而可以一言蔽之者,曰陰陽而已。故證有陰陽,脈有陰陽,藥有陰陽。以證而言,則表為陽,里為陰;熱為陽,寒為陰;上為陽,下為陰;氣為陽,血為陰;動為陽,靜為陰;多言者為陽,無聲者為陰;喜明者為陽,欲暗者為陰,陽微者不能呼,陰微者不能吸;陽病者不能俯,陰病者不能仰。以脈而言,則浮、大、滑、數之類皆陽也,沉、微、細、澀之類皆陰也。……此皆醫中之大法。至于陰中復有陽陽中復有陰,疑似之產,須辨的確,此而不識,極易差訛,是又最為緊要。“張氏所言,既切合《內經》旨意,又符合臨床實際。

2、四診合參,全面診察

《素問.脈要精微論》云:”切脈動靜,而視精明,察五色,觀五藏有余不足,六府強弱,形之盛衰,以此參伍,決死生之分。“本條原文指出,診斷疾病,既要切脈搏的動態,又要察眼目的神氣,還要觀面部色澤的變化。概而言之,惟有四診合參,全而診察,綜合分析,才能了解五臟的虛實,六腑的強弱,形體的盛衰。必須”以此參伍“,才能對疾病作出正確的診斷。《靈樞.邪氣藏府病形篇》又云:”色脈形肉,不得相失也。故知一則為工,知二則為神,知三則神且明矣。”它指出望色、切脈與診察形體、尺膚應當相參合,這樣才能算是一位技術全面的醫生。《素問.五藏別論》還強調:”凡治病必察其下,適其脈 ,觀其志意,與其病也。“”必察其下“,是指必察其上下。“適其脈”,是指適其脈候,即測候脈搏。“觀其志意”,即診察病人的精神狀態,了解病人的情緒變化。"與其病”,是“與其病態”,即詳細了解疾病的癥狀表現。這就更加明確了全面診察的思想。根據《內經》的這些論述,《難經》把它正式概括為望、聞、問、切的四診方法,即六十一難所云:“經言望而知之謂之神,聞而知之謂之圣,問而知之謂之工,切脈而知之謂之巧。何謂也?然:望而知之者,望見其五色,以知其病。聞而知之者,聞其五音,以別其病。問而知之者,問其所欲五味,以知其病所起所在也。切脈而知之者,診其寸口,視其虛實,以知其病,病在何臟腑也。”

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