心理發育的評估

第一段：如果你能清楚某人的特征（氣質與其他相對穩定的特征）、目前應激的性質以及應激源有關的心理發育問題的性質，那么你對動力學分析就胸有成竹了。通常，在患者個人史中，診斷的核心問題即“此人為何現在前來求助？” 就已昭然若揭。

最關鍵的還是，此人為何現在前來求助？

第二段，為什么這個特定的時刻來尋求治療？以前是否出過同樣的問題？最早的記憶，童年時期重大事件。可以向來訪者解釋精神分析大致情況，包括主要方式，是自由聯想。根據自由聯想，再請他回憶。放松，想到什么說什么。還要了解患者對兒童期分離的反應，如日間看護、上托兒所、上小學。還想了解患者早年是否遇到重大的遷移和家庭破裂，重大變故以及他對此有何看法。當時可能沒辦法問得很細，后來在治療中，發現與父親母親存在著問題的時候，可以記住這個點，重新回到這個問題，好像你和你爸爸有點糾結，那么重大時期，你爸爸做了什么，你怎么看待你爸爸做的事情，你覺得爸爸做了什么，應該嗎？等等一系列圍繞的問題......

兒童期病史，意外事件，學習和工作經歷、第一次性體驗、性生活史和目前的性生活狀況。

沒有做過案例，可能覺得性生活不太好問，但是通過曲琳的案例，可以明顯看出，性生活在精神分析里占著非常重要一塊。而且往往一開始不重要，慢慢會倒向它。你也可以嘗試著問，來訪者可能會有阻抗的。有阻抗，可以緩一緩，看他自我強度夠大了，或者聯盟牢固，或者癥狀指向這塊，他已經無法回避，不得不拿出來討論，那時候你準備好，可以和他討論。

第3段，心理治療從本質上說，就是努力修通早年心理發育受挫的過程。所以我們有必要了解正常的發育過程是怎樣的。人格，潛意識，發展理論。尤其發展階段理論，看那個階段應該怎么走的（小書），然后成為他的客體，和以前的客體表現得不一樣。

針對精神分析發展理論的一些警告和針對性評論

第3段，面對應激時，若感到當前的挑戰似曾相識，人們傾向于采取與類似階段相同的應對方式：這種行為即“退行”到“固著”點。小書說過，人遇到重大挫折時，一定會沿襲早年習慣的方法應對。尤其當遇到重大選擇，比如升學擇校，重大金錢支出，借大錢給別人嗎？選擇配偶，越重大的選擇越感性。基本如此。警告：嬰兒有很強的自愈性，并不是說嬰兒期受到了影響，父母離婚，成年就一定有問題。嬰兒期童年遭受挫折，長大未必怎么樣。

2，即使健康成人，也可能受到挫折的嚴重沖擊，導致以前發育良好的被沖垮。舉例，集中營。（68頁）經歷迫害使得一些曾經看起來已經很好解決早年沖突的人們，遭受到持久而深刻的心理殘害。創傷幾乎可以摧毀任何已經發育良好的心理成分。發展心理學理論，是通過在治療中對成人的構想來理解此人的嬰幼兒心理發育狀況，然后，反過來再根據這種嬰幼兒期的心理發育狀況來解釋成人的問題。李鳴的兩推論，成年期出現，假設嬰幼兒期可能出現哪些問題，再反過來如果嬰幼兒期受到挫折，應該還會有什么樣的表現，那他有沒有。如果他有，我們能基本上錨定。如果他沒有，我們要重新建立假設，說明這個假設有問題，這是驗證假設的過程。驗證假設，不是猜完了就走了，猜完了要反過來看，如果問題是這個原因引起的，相應在成年生活中會造成什么樣的問題，有嗎？有的話這時候可以確定。

但有的時候，兒童治療，因為兒童基本處于童年期，如果有問題，可以嘗試推斷成年。如果成年人說自己童年期有什么問題，你可以推測成年期他的問題，讓他自己來驗證。從童年期推到成年期，單方面推可以。但無論怎么推，總是要驗證的。但我們為什么說，成年有問題不要片面的確定？因為有的時候成年期遭受的刺激，可以激活在童年期基本解決的問題。就像集中營情況。

至于涉及到一個問題，這個病人到底是小時候發展受阻，還是因為成年期挫折。所以要評估，某問題的出現，到底是沖突還是發展受挫？

如果沖突，那這個人早年發育良好，之后在刺激的情況下出現退行，然后外界的特定刺激，致使心理失衡，患者又無法了解和容忍自己的潛意識內容，因為他涉及到一些和文化相悖的性、攻擊沖動，繼而產生了羞恥，內疚等一系列情感。使得它們只能以癥狀的方式表現潛意識沖突。這些沖突沒辦法直接表達，釋放，就是我們畫的圖，只能以癥狀的形式表現出來。

那么癥狀有助于阻止他們因為情境激發，而產生的欲望和憎恨，進入到自己的意識層面。還是個壓抑的過程，而我們工作的目的就是把潛意識的內容意識化。同時，癥狀可能引起繼發獲益。比如艾米的手套式麻痹（70頁），沖突是青春期荷爾蒙，自我和本我抗爭，好處，不能手淫，繼發，父母尤其父親照顧。治療目的，擴展她的自主性，讓她在意識層面意識到，并進行自主選擇。

關于選擇，羅杰斯講到很多選擇，佛洛伊德這里，有沒有選擇權利，就是潛意識是否意識化的標志。一旦她可以選擇，可以手淫，但是羞恥和內疚感不會那么強烈，我之所以以前是過分不敢，是道德文化壓力，選擇不做，知道原因是性沖動，可以繼續不做，沖突沒有了，自我更強了。本能更壓抑住了，沖突不會以癥狀的形式表現出來。我們很難完全消滅沖突，增強她的自我，要么讓她壓得更強，要么釋放，一般能說出來，潛意識內容意識化，就是很好的釋放。三書里看到，移情本身是釋放，如果沒進入意識層面不是充分滿足，只有當進入意識層面，釋放才真正的滿足。

赫爾曼，強迫癥。大書，擔心煤氣泄漏爆炸。對于他來說，父親的出現時刺激源，應激。一方面覺得應該照顧父親，本能不愿意照顧，恨是潛意識層面，沖突，自己無法釋放，強迫癥，繼發獲益逃避看護責任。治療，讓他意識，并從意識層面選擇到底是否照顧他父親。

兩個例子是淺顯的解釋，為了說明潛意識沖突與心理發展受挫之間的區別。典型的沖突問題。書61頁，新版70頁最后一段。有性沖突，攻擊沖動，和文化相悖。艾米羞恥，赫爾曼更多內疚，他們各自的神經癥癥狀有助于他們阻止因情景激發兒生的欲望和憎恨進入自己的意識。

小書里有正常，發展受挫：心理發育不正常，不同階段有相同癥狀，如果艾米時發展受挫，應該是逐步嚴重，漫畫式的說，艾米小時候手指不能動，大了手掌不能動，最后手臂不能動，不斷有癥狀。發展受挫不斷重復是伴隨有修通在里面的，也有繼發獲益在里面。希望運氣夠好，遇到足夠好的人修通了，強迫性重復。赫爾曼也是這樣，假設改變，那就是他一生都受強迫癥的蹂躪。

咨詢師可以問，你以前有沒有類似的強迫動作，強迫行為？如果有過，更可以考慮是發展受挫，如果以前沒有，可能更多是沖突。排除阻抗。但是隨著分析的進展，阻抗會慢慢消失，需要聯盟可靠。也可能關系不到不能修通。12頁（新版13頁）當人們面對陌生人時，很少會將自己的問題和盤托出，他們常反復推敲治療關系。

曲琳的案例，可能有接受過治療有關，會知道什么應該暴露。所以很早說到性生活。

回到赫爾曼，如果是發展受挫，治療除了讓潛意識愿望意識化，還應該包括把許多因素（細枝末節）統一形成主線。往一個方向靠。有一個問題是主要問題。應該是，一旦確認他的問題，你從性心理也能走通，防御也能走通，赫爾曼在向父親認同，成為苛刻的一個人。

發展受挫問題一直沒解決，更多要修通，治療師要成為他的客體，潛意識問題意識化即可。兩者都涉及到本我和自我層面。診斷治療都不同。沖突形成的話，會發現說不出什么東西來，就是這個原因形成，比如PTSD，有滿意的早年心理發育，在刺激下出現退行，或者，心理發育一直不順暢，在不同階段，有不同的相同癥狀，但特定癥狀的含義隨時間不同尤為不同。

葛優，自我很好，怕坐飛機，可以說是發展受挫，可是一般自我良好。沖突正常人都可能在良好情況下發生。成熟可能會很不平衡，一個發育良好、才能非凡的人，仍然可能在諸如性、獨處、承受悲痛和樂于競爭等方面存在嚴重缺陷。

經典佛洛伊德理論和后弗洛伊德理論的心理發育模式及其臨床應用

簡單講解口欲期肛欲期俄狄浦斯期。治療師了解利用埃里克森8個階段，來訪者可以先問相應階段的問題，比如中年的話可以關注危機，17、8歲愛情，14、5歲控制肛欲期問題，24、5歲戀愛婚姻。比如24、5歲來訪者說很多別的，問一句你有男女朋友，可能打到問題上。可以看情緒是否自然，是否反應過分激烈。如果真打中，對方自我強度夠，會回答一小部分。這是個探針，怎么都進不去的時候，可以探一下。

案例，55歲有4套房產男，因別人貪錢一直未結婚，現在認識31歲廣州有錢女，被拒絕。

精神分析是否不接地氣，別人說女友，咨詢師說錢。

組長答，參見12頁，來訪者不愿意開始就暴露自己，聯盟建立好，可以談。治療關系不到，就不接地氣。親密關系目前是表面化問題，后面有其他問題，根據各位經驗看，根據李鳴老師說法，來訪者上來說的問題是自我可以承受的問題，但是不是他真正的問題，但是有什么問題解決什么問題，目前的問題先解答（已經在意識前意識層面），其他東西在潛意識，做的時候，和來訪者可以談金錢了再談。這個案例可能走向：治療師問，每次和女性崩都是因為金錢，那么是不是解決金錢問題，就可以解決女性交往問題，甚至是和其他人交往問題？他認可的情況下會和你解決錢的問題。

沒有掉溝里，這個人表達不像55歲，因為找的女性31歲，寫情書，找姐夫，心理發展固著在某個20多歲或者更小的年齡？有可能，具體治療看。佛洛伊德理論，可能俄期第二靠，青春期沒有修通，一直固著。

可以不同階段慢慢問。比如問一個成年早期問題，再問問青春期問題，最后看看是落在哪個階段多。

冰箱母親說明嬰兒早期認同的客體很重要。后期即使客體不一樣了（母親充滿愛意想彌補），也錯過了關鍵期（一般0-6個月很重要）。來訪者如果尋找母愛，說明他曾經得到過，后來沒有了。

如果從來未曾得到過，那么會認同母親，一樣的冷漠，不會尋找母愛。冰箱母親的兒子就是如此，對所有人都很冷漠。

大書討論結束

初始訪談4-6次，3次內停止，來訪者動力不強。

對治療了解不足

生活發生重大變化也麻煩的。130頁，治療關系以外，建立其他關系，要分析的。這樣產生問題，動機從治療師身上移開，移情減輕。比如找別的治療師。

還要和治療師說，這就是阻抗，也說明即將談到的是主要矛盾。

182頁，第3段，盡量不發生重大改變，如果要改變，要和咨詢師討論，初次訪談要和來訪者說明。大書里專門有一章說初始訪談的。

向患者宣教治療過程，40頁。給來訪者共情。

第一次結束前要問，是你想象的心理治療嗎？

38頁，與患者分享，倒數第一段，治療師與

求證，要用患者能接受的理由。

不能來訪者要什么給什么，設置頁不能打破，他反而容易離開。