第三節 胃十二指腸解剖
大綱
一、胃的解剖與生理
二、十二指腸的解剖
一、胃的解剖與生理
1.胃的解剖
（1）分部：
①賁門胃底部
②胃體部
③幽門部
（2）結構：
①黏膜層
②黏膜下層
③胃壁肌層：外縱內環
④漿膜層：纖維膜
（3）胃的血供
動脈：來自于腹腔動脈干。
①胃大彎動脈弓：由胃網膜左動脈（來自脾動脈）和
胃網膜右動脈（來自于胃十二指腸動脈）構成。
②胃小彎動脈弓：由胃左動脈（來自腹腔動脈干）和
胃右動脈（來自肝固有動脈）。
③胃短動脈和胃后動脈：均來自于脾動脈。
靜脈：與同名動脈伴行，最后匯入門靜脈。
（4）胃的神經支配
外科學上有意義：迷走神經分布至胃的終末支以鴉爪狀進入胃竇。
余詳見基礎綜合-生理學。
（5）胃周圍淋巴引流：
①胃小彎上部——腹腔淋巴結群；
②胃小彎下部——幽門上淋巴結群；
③胃大彎右側——幽門下淋巴結群；
④胃大彎上部——胰脾淋巴結群。
2.胃的生理——詳見基礎綜合-生理學。
二、十二指腸解剖
1.球部
2.降部
3.水平部
4.升部
十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）：十二指腸空腸分界的解剖標志，也就是空腸的起始點。
第四節 急性胃炎
大綱
（1）病因和發病機制
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療
（一）病因和發病機制
1.病因
①感染； ②藥物； ③應激；
④乙醇； ⑤缺血； ⑥放射；
⑦機械創傷；⑧腐蝕性物質；
⑨十二指腸液反流；
⑩變質、粗糙和刺激性食物等。
2.發病機制
①藥物：
非甾體抗炎藥、某些抗腫瘤藥、口服氯化鉀或鐵劑等，直接損傷胃黏膜上皮層，或通過抑制環氧合酶而抑制前列腺素（維護黏膜屏障完整性）的產生。
②嚴重創傷、大手術、大面積燒傷、顱內病變或MODS等損傷胃黏膜屏障。
③乙醇直接破壞黏膜屏障。
④十二指腸液反流至胃腔，膽汁和胰液中的膽鹽、磷脂酶A和其他胰酶破壞胃黏膜屏障。
⑤急性感染。
（二）臨床表現
常見癥狀：上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振。
原因
臨床表現
藥物和應激
1.內鏡下：急性糜爛出血。
嚴重者發生急性潰瘍并大量出血
2.兩個特殊的急性應激性胃炎
A.Curling潰瘍——燒傷所致
B.Cushing潰瘍——中樞神經系統病變所致
急性感染或食物中毒
常同時合并腸炎，稱急性胃腸炎
表現：上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振伴/不伴腹瀉，可出現脫水，甚至低血壓
腐蝕性胃炎
上腹劇痛、頻繁嘔吐、寒戰、高熱
（三）診斷
確診：急診胃鏡（出血后24～48小時內進行）。腐蝕性胃炎急性期禁忌行胃鏡檢查。
1.胃鏡表現：急性胃黏膜病變——彌漫分布的充血、水腫、多發糜爛、出血灶和淺表潰瘍。
2.黏膜活檢：急性炎癥；靜止期見瘢痕形成和胃變形。
（四）治療
1.對癥治療、去除病因。
解痙止痛藥——緩解疼痛。
細菌感染——抗感染。
出血明顯——補充血容量、糾正休克；用冰生理鹽水+去甲腎上腺素口服或經胃管、胃鏡噴灑。
2.常規治療：
抑酸藥，降低胃內酸度，減少胃黏膜損傷。
質子泵抑制劑；H2受體拮抗劑
3.保護胃粘膜： 硫糖鋁。！
第五節 慢性胃炎
大綱要求
（1）病因和發病機制
（2）臨床表現
（3）輔助檢查
（4）診斷
（5）治療
（一）病因和發病機制
B/A型胃炎？
【病理改變】——大綱無，教材有，了解。
1.炎癥：淋巴和漿細胞為主，當有中性粒細胞浸潤——慢性活動性胃炎。
2.萎縮：胃黏膜固有腺體減少甚至消失，嚴重者胃黏膜變薄。但胃黏膜反應性增生，如果胃上皮或化生的腸上皮過度增生，即萎縮過形成時，胃黏膜可不變薄。
3.腸化生：胃的固有腺體被腸腺樣腺體所代替。胃上皮或化生的腸上皮在再生過程中可形成異型增生。
（二）臨床表現
多灶萎縮性胃炎：癥狀輕或者無癥狀，可表現為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀。
自身免疫性胃炎：可伴有舌炎和貧血，以及其他維生素B12缺乏的癥狀。
（三）輔助檢查
1.胃鏡+活組織檢查——最可靠。
紅斑、黏膜粗糙不平、出血點/斑，診斷？
慢性非萎縮性（淺表性）胃炎；
黏膜呈顆粒狀、黏膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞變小，診斷？
慢性萎縮性胃炎。
【注意】兩種胃炎皆可伴有糜爛。
2.HP 檢測：——教材在此處，本課程在“消化性潰瘍”節講授。
（四）診斷
（共用備選答案）
A.胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學檢查
B.幽門螺桿菌檢測
C.壁細胞抗體及胃泌素
1.病因診斷
2.確診
3.懷疑自身免疫性胃炎者
『正確答案』B；A；C
（五）治療
1.一般治療：消除和避免有害因素。
2.對癥治療：
A.上腹痛、反酸、胃黏膜有糜爛時——抗酸或抑酸制劑，減輕H+反彌散，有利于胃黏膜修復；
B.上腹脹滿、胃排空差或有反流——促動力劑，如多潘立酮；
C.缺鐵性貧血——鐵劑；
D.惡性貧血——終生注射維生素B12。
3.根除幽門螺桿菌，具體見“消化性潰瘍”。適用于：
A.常規治療療效差；
B.伴糜爛性十二指腸炎；
C.有胃癌家族史；
D.有明顯異常的慢性胃炎（胃黏膜有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生）。
4.胃黏膜保護藥（見“消化性潰瘍”）。
B/A型胃炎的鑒別（原創）
慢性萎縮性胃炎（B型）
自身免疫性胃炎（A型）
發病率
很常見
少見
部位
胃竇
胃體、胃底
病因
HP感染
自身免疫反應
貧血
無
常伴有，甚至惡性貧血
血清維生素B12
正常
降低
內因子抗體
無
＋
壁細胞抗體
＋（30%）
＋（90%）
胃酸
正常或偏低
顯著降低
血清促胃液素
（TANG補充，重要）
正常或偏低
明顯增高
第六節 功能性消化不良（FD）
大綱要求
（1）臨床表現
（2）診斷與鑒別診斷
（3）治療
【注】
本部分結合《內科學》，有補充。
一、臨床表現——復雜多樣。
主要——4大癥狀：餐后飽脹、早飽、上腹痛和上腹部燒灼感。
特點：慢性起病，反復加重或持續存在。
癥狀位于上腹部——劍突水平線下至臍水平線上，兩側不超過鎖骨中線。
可能與其他功能性胃腸道疾病同時存在，如腸易激綜合征等；
往往存在精神心理異常，如焦慮、抑郁等；
癥狀可因飲食不節、精神緊張、勞累、睡眠障礙等加重或出現。
二、診斷和鑒別診斷
診斷依據羅馬Ⅲ標準：
A.餐后飽脹、早飽、上腹痛和上腹部燒灼感，4個癥狀中至少存在1項；
B.診斷前癥狀存在＞6個月；
C.近3個月內每月出現癥狀＞3天；
D.未發現可以解釋癥狀的結構性和生化異常。
分為：
1.餐后不適綜合征——餐后飽脹或早飽。
每周發作數次，有上腹脹或餐后惡心、過度噯氣。
2.上腹痛綜合征——上腹痛或燒灼感。
每周至少1次，中等程度以上，無放射痛且不出現于其他部位.排便排氣后不緩解。
可能同時符合兩種亞型。
如存在：消瘦、消化道出血、黃疸、慢性低熱、腹部包塊等——“報警性癥狀”，則必須除外器質性疾病。
下一步檢查
除外疾病
胃鏡、上消化道造影
消化性潰瘍、胃癌、胃食管反流病
腹部超聲
膽囊及胰腺疾病、如膽系結石、膽囊炎及胰腺炎
三、治療——無特異性方法。
目的——改善癥狀，提高生活質量。
1.一般治療——重要！
耐心解釋病情，去除患者疑慮。
鼓勵患者采取健康的生活方式。
“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。”
有時能治愈，常常助緩解，總是去安慰。
——愛德華·特魯多（1848~1915）
2.藥物：
A.餐后不適綜合征——首先用促動力劑（多潘立酮/莫沙必利）。療效不明顯——抑酸劑。
B.上腹痛綜合征——首選H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。
3.其他
消化酶類或黏膜保護劑。
HP（+）——抗HP（詳見下一節）。
精神心理障礙——加用抗焦慮抑郁藥，睡眠障礙——鎮靜安眠藥。
【實戰演習·解析】
1.男，27歲。反復上腹部疼痛5年，伴反酸噯氣，最具診斷意義的檢查項目是
A.腹部B超
B.消化道鋇餐
C.胃鏡檢查
D.大便隱血試驗
E.胃液分析
『正確答案』C
2.關于慢性胃竇胃炎，不正確的是
A.引起惡性貧血
B.消化道癥狀多見
C.可同時存在潰瘍
D.血清壁細胞抗體多為陰性
E.常有幽門螺桿菌感染
『正確答案』A
3.急性糜爛性胃炎的確診應依據
A.急診胃鏡檢查
B.胃液分析
C.X線胃腸鋇餐檢查
D.上消化道出血的臨床表現
E.腹部B超檢查
『正確答案』A
4.患者女性，38歲，某外企高管，因工作壓力加重，反復出現餐后飽脹感4個月，病情時重時輕，在多家醫院行胃鏡檢查，未見異常。該患者最適宜的治療是
A.心理治療
B.枸櫞酸膠體鉍鉀
C.多潘立酮
D.蘭索拉唑
E.雷尼替丁
『正確答案』C
第七節 消化性潰瘍（特別重要，確保1分不丟）
大綱
（7）非手術治療
（8）手術治療的理論基礎
（9）手術適應癥
（10）主要手術目的、方法及術后并發癥
（11）急性穿孔的診斷、治療、手術指征
（12）瘢痕性幽門梗阻的臨床表現、診斷、治療
（13）大出血的診斷、手術指征——綱無材有，要求
（一）概念
指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastric ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU），因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關而得名。
（二）病因和發病機制
1.胃酸和胃蛋白酶分泌異常，機制:
①迷走神經張力和興奮性亢奮；
②壁細胞和主細胞增多，分泌大量胃酸和胃蛋白酶；
③胃黏膜內生長抑素和前列腺素量和活性下降——胃黏膜保護功能降低。
2.幽門螺桿菌（HP）
A.DU患者95%以上HP陽性。
B.HP陽性者1/6發展為潰瘍。
3.胃黏膜的防御功能被降低
長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs） 阿司匹林等
長期飲酒
——導致胃黏膜水腫、糜爛，最終發生潰瘍。
4.其他因素
吸煙、遺傳、應激、胃十二指腸運動異常。
（三）臨床表現
主要癥狀：上腹痛。
部分患者可癥狀輕或無癥狀，而以出血、穿孔等并發癥為首發癥狀。
臨床特點——“三性”
1.慢性：病史可達數年至數十年。
2.周期性：發作與自發緩解相交替，發作常有季節性，多在秋冬或冬春之交發病，可因精神情緒不良或過勞而誘發。
3.節律性：
A.DU——饑餓痛：疼痛在兩餐之間發生，持續至下餐進食后緩解；補充TANG：疼痛——進食——緩解。
部分患者（DU較多見）疼痛在午夜發生（夜間痛）。
B.GU——餐后痛：餐后約1小時發生,經1～2小時后逐漸緩解。補充TANG：進食——疼痛——緩解。
4.部分僅為無規律性的上腹隱痛或不適，而無典型疼痛。
5.伴隨癥狀：反酸、噯氣、上腹脹、惡心、嘔吐。
6.體征：活動期上腹部局限性壓痛，緩解期無明顯體征。
（四）并發癥
1.出血
2.穿孔
3.幽門梗阻
4.癌變
并發癥－－1.出血
消化性潰瘍最常見的并發癥；
上消化道大出血最常見的病因亦是消化性潰瘍。
原因：潰瘍侵蝕血管。
并發癥－－ 2.穿孔
穿孔
見于
導致的臨床表現
急性
十二指腸前壁或胃前壁
急性彌漫性腹膜炎
亞急性
穿孔鄰近十二指腸后壁，或游離穿孔較小
只引起局限性腹膜炎，癥狀較急性穿孔輕而體征較局限
慢性（穿透性潰瘍）
十二指腸或胃后壁的潰瘍深至漿膜層時與鄰近的組織或器官發生粘連
不引起腹膜炎；腹痛規律改變，變得頑固而持續，疼痛常放射至背部
并發癥－－ 3.幽門梗阻
主要是由DU或幽門管潰瘍引起
①暫時性梗阻：潰瘍急性發作時因炎癥水腫和幽門部痙攣引起，可隨炎癥好轉而緩解
②慢性梗阻：由于瘢痕收縮而呈持久性。
表現：
上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，并有惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀可緩解，嘔吐物含發酵酸性宿食。
胃型及胃蠕動波，清晨空腹時胃內有振水聲。
營養不良和體重減輕。嚴重嘔吐——失水和低氯低鉀性堿中毒。
并發癥－－ 4.癌變
GU可發生癌變（1%以下）。
長期慢性GU史、年齡＞45歲、潰瘍頑固不愈者。
癌變發生于潰瘍邊緣。
【補充】 DU一般不癌變。
（五）輔助檢查
1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查——確診首選。
內鏡：潰瘍邊緣光整，底部覆有滲出物，周圍黏膜充血、水腫，愈合期再生上皮及皺襞向潰瘍集中。
2.X線鋇餐檢查
潰瘍的X線征象：
①直接征象：龕影，有確診價值；
②間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側痙攣性切跡，僅提示可能有潰瘍。
適用于：胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢查者。
3.幽門螺桿菌檢測（總結）
侵入性
（1）胃黏膜組織染色
HP現正感染
陽性率高
（2）快速尿素酶試驗
簡單
（3）HP培養
科研
非侵入性
（4）13C或14C尿素呼吸試驗
陽性率高
（5）糞便HP抗原檢測
（6）血清抗HP抗體
感染了HP
間接檢查
3.幽門螺桿菌檢測（總結）
侵入性
（1）胃黏膜組織染色
HP現正感染
陽性率高
（2）快速尿素酶試驗
簡單
（3）HP培養
科研
非侵入性
（4）13C或14C尿素呼吸試驗
陽性率高
（5）糞便HP抗原檢測
（6）血清抗HP抗體
感染了HP
間接檢查
4.胃液分析和血清胃泌素測定
僅在疑有胃泌素瘤時做鑒別診斷之用。
（六）診斷和鑒別診斷
1.診斷
重要線索：慢性病程、周期性發作的節律性上腹疼痛；
確診：胃鏡；
X線鋇餐：發現龕影亦有確診價值。
2.鑒別診斷——主要——潰瘍型胃癌（關鍵考點）
早期潰瘍型胃癌很難與良性潰瘍鑒別，必須取活組織檢查。
進展期胃癌，惡性潰瘍的內鏡特點：
A.潰瘍不規則，較大；
B.底凹凸不平、苔污穢；
C.邊緣呈結節狀隆起；
D.周圍皺襞中斷；
E.胃壁僵硬、蠕動減弱。
活組織檢查——確診。
（七）非手術治療——內科治療
1.一般治療
避免過勞和精神緊張。
調整飲食，戒煙、酒。盡可能停用NSAIDs。
2.藥物治療
（1）緩解癥狀，和促進潰瘍愈合作用的藥物
①抑制胃酸分泌的藥物
②保護胃黏膜藥物
（2）針對病因的治療：
根除幽門螺桿菌——徹底治愈的關鍵。
【兩點強調】
1.潰瘍的愈合與抑酸治療的強度和時間成正比。
2.抗HP——徹底治愈潰瘍病的關鍵。不但可促進潰瘍愈合，而且可預防潰瘍復發，從而治愈潰瘍。
因此，凡有HP感染，無論初發或復發、活動或靜止、有無并發癥，均應予以根除HP治療。
緩解癥狀、促進潰瘍愈合
（1）抑制胃酸藥物
1）PPI
A.機制：H+-K+ATP酶不可逆失活
B.總療程:DU 2～4周; GU4～6周
2）H2受體拮抗劑
A.機制：抑制胃酸分泌
B.總療程:DU 4～6周; GU6～8周
3）抗酸藥
中和胃酸，迅速緩解疼痛
（2）保護胃黏膜藥物
1）鉍制劑
A.機制：類似鋁制劑+抑制HP
B.不良反應：舌苔發黑、鉍蓄積。
C.療程： （DU4～6周；GU6～8周）
2）鋁制劑
A.機制：覆蓋在潰瘍面上，阻止胃酸侵蝕、促進內源性前列腺素合成和表皮生長因子分泌
B.不良反應：便秘
3）米索前列醇
A.機制：抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氫鹽分泌、增加黏膜血流；
B.不良反應：腹瀉；子宮收縮（孕婦忌服）
根除HP的三聯療法方案
PPI或膠體鉍
抗菌藥
1.PPI（如奧美拉唑）
2.枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）
（1/2）
1.阿莫西林
2.甲硝唑
3.克拉霉素
（2/3）
【重點回顧】
治療失敗——
換用另外兩種抗生素，或
PPI+膠體鉍+兩種抗生素——四聯療法。
（八）手術治療的理論基礎
主要針對產生的并發癥
1.穿孔縫合術——為主，術后仍需藥物治療。
2.胃大部切除術——部分；
3.迷走神經切斷術——已基本不用。
【補充】為什么胃大部切除——治療消化性潰瘍？
①切除胃竇部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；
②切除大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞、主細胞數；
③切除了潰瘍的好發部位；
④切除了潰瘍本身。
主要——前3條。
（九） 外科適應證——簡化應試版
胃潰瘍
A.內科治療無效或愈合后復發。
B.較大 （直徑>2.5cm）或高位潰瘍。
C.惡變者。
D.以往有急性穿孔或大出血者。
十二指腸潰瘍
A.內科治療無效或復發。
B.潰瘍較大、球部嚴重變形、穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者。
C.有過穿孔史或大出血。
（十）主要手術目的、方法及術后并發癥
1.穿孔縫合術：適用于胃、十二指腸潰瘍穿孔，注意：
①沿胃中軸進、出針，貫穿全層；
②防止縫到對面胃壁；
③穿孔處胃壁水腫明顯，打結時要松緊適度，以免縫線切割組織；
④可先覆蓋大網膜，再結扎縫線，可以防止切割組織；
⑤對懷疑惡性變者，應在穿孔處取組織做病理檢查。
（十）主要手術目的、方法及術后并發癥
1.穿孔縫合術：適用于胃、十二指腸潰瘍穿孔，注意：
①沿胃中軸進、出針，貫穿全層；
②防止縫到對面胃壁；
③穿孔處胃壁水腫明顯，打結時要松緊適度，以免縫線切割組織；
④可先覆蓋大網膜，再結扎縫線，可以防止切割組織；
⑤對懷疑惡性變者，應在穿孔處取組織做病理檢查。
2.胃大部切除術——（傳統方法）
【難點精講】胃大部切除——兩種術式
切除范圍
分類
胃大部切除術
胃遠側2／3～3／4，包括幽門和部分十二指腸球部。吻合口3cm左右
1）畢Ｉ式：將殘留胃直接和十二指腸吻合；
2）畢Ⅱ式：將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合
①畢Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；
②畢Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。
畢Ⅰ、畢Ⅱ ，誰好？
3.術后并發癥
【10=5早5晚，核心重要考點，耐心一些】
I.早期
①術后出血
②十二指腸殘端破裂
③腸胃壁缺血壞死、胃腸吻合口破裂或漏
④術后梗阻
⑤胃癱
II.遠期
①傾倒綜合征
②堿性反流性胃炎
③吻合口潰瘍
④殘胃癌
⑤營養性并發癥
I.早期
1）術后出血
A.24小時內——止血不確切；
B.4～6天——吻合口黏膜壞死；
C.10～20天——縫線處感染、腐蝕血管
A.絕大多數：非手術；
B.大出血：再次手術止血
術后正常出血為第一個24小時＜300ml，僅密切觀察，不做診斷。
如果出血量大，或超過24小時，即診斷。
2）十二指腸殘端破裂
表現酷似潰瘍穿孔
立即手術
3）腸胃壁缺血壞死、胃腸吻合口破裂或漏
術后5～7天，突然局限性腹膜刺激征，或X線腹部平片見膈下游離氣體
A.吻合口破裂：立即手術修補；
B.外瘺形成：引流、胃腸減壓，必要時手術
4）術后梗阻
A.輸入段梗阻
急性完全性輸入段梗阻：病情嚴重，屬急性閉袢性梗阻，可發生腸段壞死穿孔，主要表現：上腹部劇烈疼痛，嘔吐物不含膽汁；
手術
慢性不完全性輸入段梗阻
B.吻合口梗阻
多因吻合口過小、
水腫或內翻過多所致
① 首先行胃腸減壓，消除水腫，通常可緩解；
② 若上述治療失敗，需再次手術
C.輸出段梗阻
上腹部飽脹，嘔吐物含膽汁，X線鋇餐確診
如不能自行緩解，應立即手術
重要小結及補充TANG——術后梗阻的“嘔吐物”：
①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐“食物”，不含膽汁。
②慢性不完全性輸入段梗阻：嘔吐大量“膽汁”。
③輸出段梗阻：嘔吐“食物+膽汁”。
5）胃癱：胃排空障礙。
表現：進流質或半流質時，出現惡心、嘔吐，嘔吐物多呈綠色，水電酸堿紊亂和營養障礙。
處理——置胃管減壓和靜脈補液，靜滴甲氧氯普胺和紅霉素。原則上不宜再手術。
II.遠期
1）傾倒綜合征——胃大部切除術后失去了幽門的節制功能，導致胃內容物排空過快，而產生一系列臨床癥狀，多見于畢Ⅱ式術后。
A.早期傾倒綜合征（低血壓）：食物過快進入空腸，大量細胞外液吸入到腸腔，循環血容量驟減，表現為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉
少食多餐，避免過甜高滲食品，可用生長抑素治療，手術宜慎重
B.晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征）：由于食物過快進入空腸，血糖一時性增高，致胰島素分泌增多，而發生反應性低血糖
飲食調整，減緩碳水化合物吸收，可用生長抑素
2）堿性反流性胃炎
三聯征：劍突下持續燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕
保護胃黏膜、調節胃動力等綜合治療
3）吻合口潰瘍
術后2年內發病，癥狀與原來潰瘍相似，疼痛更劇，易出血
先進行潰瘍的正規非手術治療
4）殘胃癌
至少5年后，最常發生于10年以上
手術
5）營養性并發癥
A.營養不足，體重減輕
少食多餐，選擇高蛋白、低脂肪食譜，補充維生素
B.貧B.貧血：壁細胞減少。
胃酸不足——缺鐵性貧血
鐵劑
內因子缺乏——巨幼紅細胞性貧血
維生素B12、葉酸；嚴重：輸血
C.腹瀉與脂肪瀉（糞便中排出的脂肪超過攝入的7%）。
進少渣易消化高蛋白飲食;應用考來烯胺和抗生素
D.骨病：術后5～10年，女性。
補充鈣和維生素D
重要小結！——胃大部切除術后10大并發癥
1.術后胃出血——時間不同，原因不同
2.十二指腸殘端破裂——畢Ⅱ
3.術后腸胃壁缺血壞死、胃腸吻合口破裂或漏
4.術后梗阻——輸入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口、輸出段
5.胃癱
6.傾倒綜合征（早、晚）
7.堿性反流性胃炎——畢Ⅱ——三聯征
8.吻合口潰瘍（2年）
9.營養性并發癥
10殘胃癌：5年/10年
（十一）急性穿孔的診斷、治療、手術指征
1.診斷
A.病史：較長的潰瘍病史，近期加重，發作前有暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度勞累等誘因。
B.主要癥狀：突然發生劇烈腹痛,呈刀割樣，從上腹部開始，很快擴散到全腹；原有消化道潰瘍的典型臨床表現發生改變，使患者非常清楚地記得此次發病的明確時間；伴惡心、嘔吐。
C.體格檢查：腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。
D.輔助檢查——立位X線檢查：膈下游離氣體；腹腔穿刺：穿出氣體或食物殘渣。
此外，還有發熱、脈率增速、白細胞計數增高等。
2.治療及手術指征
適應證
具體治療
（1）非手術治療
癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹、較小穿孔
胃腸減壓和禁食為主，配合輸液和抗感染
（2）手術治療
A.飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔
B.伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發癥者
C.非手術治療6～8小時后，癥狀、體征不見好轉，或反而加重者，應及早進行手術治療
D.單純穿孔縫合術
E.徹底的潰瘍手術治療
（十二）瘢痕性幽門梗阻的臨床表現、診斷、治療
1.臨床表現
①突出癥狀：嘔吐。常定時發生在下午或晚間，嘔吐量大（1000～2000ml），多為宿食，不含膽汁，嘔吐后自覺胃部舒適。
②查體：上腹部膨隆，有時有胃蠕動波，可聞“振水音”，梗阻嚴重者可出現脫水征及嚴重營養不良、低血鉀、低氯堿中毒。
③輔助檢查： X線鋇餐——24小時后仍有鋇劑存留。內鏡——可見到梗阻部位，嚴重時內鏡不能通過。
2.診斷
①長期潰瘍病史
②典型胃潴留嘔吐癥狀
③X線鋇餐
3.治療——手術的絕對適應證
目的：解除梗阻。
A.胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕患者——迷走神經切斷+胃竇切除術，或胃大部切除術；
B.胃酸低、全身情況差的老年患者——胃空腸吻合術（姑息）。
（十三）大出血的診斷、治療——綱無材有，要求。
1.診斷——根據典型癥狀體征：
急性大嘔血或黑便，但多數僅有柏油樣黑便；
便血時患者感到乏力、身軟、雙眼發黑、心慌，甚至在排便時或排便后發生暈厥。
①短期內＞400ml——面色蒼白、口渴、脈搏快速有力等循環代償現象；
②＞800ml——明顯休克現象。血紅蛋白值、紅細胞計數和紅細胞比容均進行性下降。（詳見后述）
注意！
消化性潰瘍合并上消化道大出血首選內科治療，而非手術（詳見“消化道大出血”）。
2.治療
（1）快速輸平衡液補充血容量，同時行輸血配型試驗。
（2）置胃管，吸出積血，沖凈胃腔，再觀察出血情況，亦可用冰鹽水200ml加去甲腎上腺素8～16mg胃腔灌注止血。
（3）藥物治療，靜脈注入血凝酶、PPI。
（4）胃鏡下止血。
（5）手術指征
1）出血甚劇，短期內即出現休克表現。
2）經短期（6～8小時）輸血（600～900ml）后，仍未好轉，或雖一度好轉，但停止輸血或輸血速度減慢后，癥狀又迅速惡化，或在24小時內需要輸血量超過1000ml才能維持血壓——說明出血仍在繼續。
3）不久前曾經發生過類似的大出血。
4）正在進行胃、十二指腸潰瘍藥物治療的患者發生大出血，表示潰瘍侵蝕性很大。
5）年齡在60歲以上或伴有動脈硬化癥的患者。
6）同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發急性穿孔者。
怎么記？
消化性潰瘍大出血手術指征記憶簡化版
①重癥
②復發
③內科無效
④并發癥
⑤＞60歲,或伴有動脈硬化癥
⑥難以糾正的休克
重點單元特別
總結——“12343210”——TANG
1個大病——消化性潰瘍
主要病因——2個：胃酸、HP
臨床表現——3性：慢性、周期性、節律性（腹痛）
并發癥——4個
藥物治療——3類
手術——2種（穿孔修補+胃大切（2））
術后并發癥——10（5+5）
【實戰演習·解析】
1.消化性潰瘍最主要的癥狀是
A.噯氣反酸
B.惡心嘔吐
C.節律性上腹痛
D.無規律性上腹痛
E.糞便黑色
『正確答案』C
2.診斷消化性潰瘍并發幽門梗阻最有價值的臨床表現是
A.進餐后上腹部飽脹不適
B.嘔吐物量大
C.嘔吐物內含大量宿食
D.嘔吐物內無膽汁
E.嘔吐后癥狀可暫時緩解
『正確答案』C
3.上消化道出血最常見的原因是
A.胃癌
B.消化性潰瘍
C.胃黏膜脫垂
D.急性糜爛出血性胃炎
E.肝硬化食管胃底靜脈曲張
『正確答案』B
4.男性，23歲，上腹痛2年，常空腹及夜間發生，進食后可緩解。半小時前餐后突感上腹部持續性劇痛。查體：腹式呼吸消失，上腹肌緊張，有壓痛反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失。考慮最可能的診斷是
A.急性腸梗阻 B.急性膽囊炎
C.急性胰腺炎 D.十二指腸潰瘍穿孔
E.胃潰瘍穿孔
『正確答案』D
5.女性，45歲，反復上腹痛20年，近1周出現頻繁嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物為宿食，不含膽汁。查體：可見胃型，振水音陽性。最可能的診斷是
A.十二指腸憩室
B.幽門梗阻
C.十二指腸梗阻
D.小腸梗阻
E.食管裂孔疝
『正確答案』B
6.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個月，胃鏡檢查發現胃竇部潰瘍，幽門螺桿菌陽性。其治療方案首選
A.H2受體拮抗劑治療
B.黏膜保護劑治療，6周復查胃鏡
C.質子泵抑制劑+黏膜保護劑治療，4周復查胃鏡
D.抗幽門螺桿菌治療+質子泵抑制劑治療，6周復查胃鏡
E.抗幽門螺桿菌治療，2周復查胃鏡
『正確答案』D
（7～9題共用題干）
男性，26歲，反復上腹痛4年，常于秋冬換季時加重，饑餓時加重，餐后可緩解。
7.該患者最可能的診斷是
A.胃癌 B.十二指腸潰瘍
C.慢性淺表性胃炎 D.慢性萎縮性胃炎
E.胃潰瘍
『正確答案』B
8.患者2小時前突發上腹劇烈疼痛，難以忍受，最可能發生了
A.消化道穿孔
B.消化道出血
C.消化道梗阻
D.膽石癥
E.急性胰腺炎
『正確答案』A
9.為明確診斷應首先選擇的檢查是
A.上消化道鋇劑造影
B.腹部超聲
C.立位腹部平片
D.臥位腹部x線平片
E.胃鏡
『正確答案』C
（10～14題共用題干）
男性，65歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術。
10.該病人術后4天出現黑便，最可能的原因是
A.小彎側關閉止血不確切
B.吻合口出血
C.吻合口部分黏膜壞死脫落
D.應激性潰瘍
E.術后胃內殘余血
『正確答案』C
11.術后9天，已進流質飲食，突然出現嘔吐，禁食后癥狀好轉。鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗。該病人可選擇的治療措施不包括
A.胃腸減壓
B.輸血
C.應用皮質激素
D.肌肉注射新斯的明
E.內科治療無效手術
『正確答案』C
12.該病人術后可能出現的營養性并發癥不包括
A.體重減輕
B.溶血性貧血
C.腹瀉
D.脂肪瀉
E.骨病
『正確答案』B
13.胃大部切除術后出現貧血主要是由于減少了
A.主細胞
B.壁細胞
C.黏液細胞
D.G細胞
E.嗜銀細胞
『正確答案』B
14.殘胃癌發生在胃良性病變施行胃大部切除術后至少
A.1年
B.2年
C.3年
D.4年
E.5年
『正確答案』E
15.男性，48歲，肥胖，餐后陣發性右上腹痛，每次發作持續約1～4小時，伴有惡心和腹脹。首選的檢查方法是
A.B超 B.CT
C.胃鏡 D.口服法膽囊造影
E.上消化道鋇餐透視
『正確答案』A
『答案解析』注意：餐后痛并不都是十二指腸潰瘍，本題有“肥胖”“陣發性腹痛”作為膽道疾病的暗示語——消化系統的復雜性！
第八節 胃癌
大綱要求
（1）病因
（2）病理
（3）臨床表現
（4）診斷
（5）治療與預防
（一）病因
1.鹽腌食品：亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳烴化合物等；食物中缺乏新鮮蔬菜與水果；吸煙
2.幽門螺桿菌感染
3.癌前病變：胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除術后的殘胃；胃腺瘤直徑>2cm時癌變機會加大；胃黏膜上皮異型增生
4.遺傳和基因：CD44v基因
（二）病理
1.早期胃癌：胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結轉移
①微小胃癌：癌灶直徑<5mm
②小胃癌：癌灶直徑<10mm
③一點癌：胃鏡黏膜活檢組織中查見癌，但切除后的胃標本雖經全黏膜取材未見癌組織
肉眼分型
早期
Ⅰ型（隆起型）
癌灶突向胃腔
Ⅱ型（淺表型）
Ⅱa型（淺表隆起型）
Ⅱb型（淺表平坦型）
Ⅱc型（淺表凹陷型）
Ⅲ型（凹陷型）
較深的潰瘍
2.進展期：侵入肌層為中期；達漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉移為晚期
BorrmannⅠ型
結節型
BorrmannⅡ型
潰瘍限局型
BorrmannⅢ型
潰瘍浸潤型
BorrmannⅣ型
彌漫浸潤型 （皮革胃）
潰瘍型胃癌——【補充】好發于胃竇小彎側
組織學分型
普通型：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒細胞癌
特殊類型：
①腺鱗癌；②鱗狀細胞癌；③類癌；④未分化癌
3.擴散與轉移
（1）淋巴結轉移——主要。進展期、早期均可。終末期可經胸導管向左鎖骨上淋巴結轉移，或經肝圓韌帶轉移至臍部
（2）直接浸潤：浸潤胰腺——腹腔神經叢——腰背部疼痛。
擴展可達癌灶外6cm，十二指腸浸潤在幽門下3cm以內
（3）血行轉移——晚期。肝臟轉移為多；肺、胰、骨骼等
（4）腹膜種植：女患者可形成卵巢轉移瘤——Krukenberg瘤
（三）臨床表現
（1）早期：無特異性
（2）進展期胃癌
最常見：疼痛與體重減輕
上腹不適、進食后飽脹，上腹疼痛加重 食欲下降、乏力、消瘦，惡心、嘔吐
特殊表現：
胸骨后疼痛和進行性吞咽困難——賁門胃底癌
有幽門梗阻——幽門附近的胃癌
消化道出血癥狀（嘔血、黑便等）——腫瘤破壞血管
腹部持續疼痛——腫瘤擴展超出胃壁
胃癌擴散的癥狀和體征：
鎖骨上淋巴結腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等
晚期——貧血、消瘦、營養不良甚至惡病質
（四）診斷
共用備選答案題
A.胃鏡
B.X線鋇餐
C.腹部B超
D.螺旋CT、正電子發射成像（PET）
X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細胞學檢查——3項關鍵性手段，聯合應用早期診斷率達98%
1.常用
2.最有效
3.觀察胃的鄰近臟器受浸潤及轉移情況
4.有助于診斷和術前臨床分期
（五）治療與預防
1.手術治療——主導地位
①胃癌根治性切除
早期胃癌：D2以下的胃切除術
進展期胃癌：D2淋巴結廓清的胃切除術
②姑息性手術：包括姑息性胃切除術、胃空腸吻合術、空腸造口術
D：實際手術時淋巴結的清除范圍。第一站全部清除的為D1，第二站全部清除的為D2
胃切除手術方式
①胃部分切除術——僅行胃癌原發病灶的局部姑息性切除
年高體弱或大出血、穿孔，病情嚴重不能耐受根治性手術者
②根治性胃近端大部切除、胃遠端大部切除，或全胃切除
前兩者胃切斷線要求：
距腫瘤肉眼邊緣5cm以上，
且應切除3/4～4/5胃組織
胃遠端大部切除及全胃切除：切除十二指腸第一段即距離幽門3～4cm
胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距離賁門3～4cm
③胃癌擴大根治術：包括胰體及脾在內
④聯合臟器切除：聯合肝或橫結腸等切除術
⑤微創手術：
包括腹腔鏡胃癌根治手術和鏡下切除
——小于1cm的非潰瘍凹陷型和直徑小于2cm的隆起型黏膜癌
2.其他治療——化療、放療、熱療、免疫治療、中醫中藥
化療適應證：
①癌灶面積>5cm2
②年齡<40歲
③進展期胃癌，無論淋巴結有無轉移
④病理組織分化差；多發癌灶；周圍淋巴結有轉移
給藥方法（考試幾率極低，了解）：
口服——替加氟（喃氟啶，FT207）、復方喃氟啶、脫氧氟尿苷
靜脈——氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）、順鉑（CDDP）、阿霉素（ADV1）、依托泊苷（VP-16）、甲酰四氫葉酸鈣（CF）
放療：敏感度較低，僅用于緩解疼痛癥狀
【實戰演習t;解析】
1.男性，72歲，間斷上腹痛20余年，2月來加重伴飽脹，體重下降8kg，Hb：90g/L。最可能的診斷是
A.慢性膽囊炎 B.慢性肝炎
C.胃癌 D.消化性潰瘍
E.功能性消化不良
『正確答案』C
2.下列哪項是胃癌淋巴結轉移的常見部位
A.右鎖骨上
B.左鎖骨上
C.左頜下
D.左頸部
E.右頸部
『正確答案』B
3.下列哪項是提高胃癌治愈率的關鍵
A.術前、術中、術后化療
B.根治性手術
C.早期診斷
D.綜合治療
E.放射治療
『正確答案』C
4.胃癌最好發的部位位于
A.幽門管
B.賁門小彎側
C.胃體大彎側
D.胃竇小彎側
E.胃竇大彎側
『正確答案』D
5.女，60歲，慢性上腹痛、腹脹20余年，腹痛無規律，10年前胃鏡診斷為慢性萎縮性胃炎。3個月來上腹痛加重，早飽，偶有嘔吐，體重下降8kg，查體：貧血貌。該患者最可能的診斷是
A.十二指腸潰瘍伴幽門梗阻
B.肝癌
C.膽囊癌
D.胃癌
E.功能性消化不良
『正確答案』D
6.男，45歲，上腹不適、納差2年。胃鏡檢查：慢性萎縮性胃炎，黏膜病理檢查示重度腸上皮化生。為預防癌變，最適合的隨訪檢查方法是
A.腹部B超
B.血清腫瘤標志物
C.上消化道造影
D.胃鏡
E.腹部CT
『正確答案』D
