2023年11月22日

“處理議程”的九個環節：議程選擇→收集議程相關資料→識別（具體化和概念化）→心理教育→評估→評價→評估會談效果→會談總結與咨詢筆記→布置家庭作業。這里重點介紹識別、評估和評價技術。

“識別”自動思維和情緒。情緒體驗明顯并且容易覺察，明確情緒后再挖掘自動思維容易得多，因此，先識別情緒再識別自動思維。咨詢師先確定具體情境，然后要求來訪者“識別情緒”，通常通過提問的方式，例如，“你體會到什么心情？”“你的感受是什么？”特殊情況處理：1）如果來訪者出現無法用詞匯對情緒進行描述的情況，給出一個情緒的詞匯表，讓來訪者從詞匯表中挑選出合適的詞匯來描述心情。2）如果來訪者對自己體驗的情緒感到有些混淆，咨詢師可以結合情緒的含義進行澄清。例如，緊張和害怕兩種情緒比較相似，緊張是面對一個有威脅的情景并會被評價的時候的感覺，害怕是面對危險但又無法逃避威脅的時候的感覺。3）來訪者可能無法區分情緒和想法，咨詢師要幫助來訪者區分想法與情緒。“識別自動思維”，通常是在產生某種情緒體驗的情況下進行的，通常有以下幾種情形：1）會談議程中體驗到某種情緒時；2）講述過去經歷體驗到某種情緒時；3）咨詢會談中體驗到某種情緒時；4）布置家庭作業的過程中體驗到某種情緒時；5）預期完成家庭作業的過程中體驗到某種情緒時。“識別自動思維”通常是用“提問”的方式，例如，“當你體驗到某種情緒的時候，你在想什么？”“你體驗到某種情緒的時候，你的腦子里浮現出什么樣的想法？”“識別自動思維”的幾個方法：1）情景再現法。咨詢師可以邀請來訪者，通過冥想再現當時的情境，讓來訪者體會自己當時在想什么。2）共情，設身處地地感受來訪者，若自己當時身處其中，想法是什么，提出幾種可能的想法，供來訪者去選擇和確認。3）理性分析，和來訪者討論這樣的處境對他意味著什么，通過分析能得出大致相近的自動思維。

“識別”之后就是“評估”，評估來訪者對于自動思維的相信程度和情緒體驗的程度。首先是“情緒的評估”。評估心理治療的總體進展，主要用情緒問卷；而在每一個會談的單元（會談議程）中，是用情緒標尺的方式來進行評估。情緒標尺就是用數字描述某種情緒的強烈程度，通常是用0~100%范圍內的某個百分數來描述某種情緒的強烈程度。如果會談后再次評估發現，情緒評估的分數下降就說明剛才的會談有效。“自動思維的評估”，也是用0~100%范圍的百分數來描述來訪者對某個自動思維的相信程度。100%表示患者完全相信，0表示一點兒也不相信。自動思維的評估也是為了判斷咨詢會談的效果。一般而言，在沒有對自動思維進行干預之前，自動思維的相信程度比較高，甚至達到100%。認知干預以后，自動思維的相信程度會有所下降。

“評估”之后就是“評價”，重點介紹五種“認知行為技術”，幫助來訪者認識到自動思維的歪曲，并得到新的思維，做出行為改變。第一個是控辯方證據技術。控辯方是法律術語，原告稱為控方，被告稱為辯方，控方和辯方都要提出主張并提供證據，法官會根據雙方的主張和證據得出一個更為合理的判決。控辯方證據技術是指從相互對立的兩個思維出發，分別尋找支持各自思維的證據，并綜合雙方結果得出替代思維的技術。控辯方技術的應用有四個典型問題：1）支持自動思維的證據是什么？2）還有呢？3）支持相反想法（即……）的證據是什么？4）還有呢？控辯方技術可以用T字型表格來呈現。第一步，在T字橫線上寫下“自動思維”。第二步，在T字縱線左邊寫下控方主張（即自動思維），以及來訪者尋找的證據。第三步，在T字縱線右邊寫下辯方主張，就是與自動思維相反的想法，以及支持辯方主張的證據。第四步，在T字縱線下方寫出合理的結論（即替代思維）。

第二個技術，發散思維技術。面對某個客觀情況（事實或現象），當事人不知曉具體原因，就做出消極或糟糕至極的解讀，導致自身焦慮緊張或者猜疑不停等消極情緒。如果當事人能被引導從多個角度去思考各種可能性，情緒就能得到緩解。發散思維技術就是對于已經出現的狀況，幫助來訪者嘗試從多個角度分析可能的解釋（或原因），并且尋找證據支持這些解釋，得到可能性高的解釋，并驗證其猜想。發散思維技術的應用有三個典型問題：1）其他可能的不同解釋有哪些？2）支持每個解釋的證據是什么呢？3）對于每個解釋，你的相信程度是多少？發散思維技術應用有五個步驟：第一步，確定客觀事實或現象；第二步，尋找更多可能原因解釋；第三步，為每個解釋尋找支持證據，不一定每個解釋都有證據支持；第四步，評估各種可能性發生的概率（用百分比%來表示）；第五步，采取行動來驗證可能性，尋找相應證據和做出某個行為來驗證這種可能性的真實性。應用發散思維技術時可能遇到來訪者想不到更多可能的解釋，這個時候，啟發他去思考如果這樣的事情發生在別人身上，別人會有什么可能的解釋。

第三個技術，可能性區域技術。那些體驗到焦慮和抑郁情緒的人，往往對事情的未來感到消極或悲觀，焦慮是擔心消極結果，而抑郁則是預期消極結果。焦慮與抑郁情緒的處理，是認知行為療法最擅長的，用得最多的是可能性區域技術。可能性區域技術就是對于尚未發生的事情，讓來訪者認識到不會只存在一種可能性，而是存在一個從最糟糕到最好的可能性區域，進而評估這種可能性區域范圍，并確定最可能的結果。應用可能區域技術有四個典型問題：1）最糟糕的情況是什么？最理想的情況是什么？最可能的情況是什么？2）支持糟糕可能的證據是什么？支持理想可能的證據是什么？3）如果最糟糕的事情發生了，你怎么辦？4）有沒有可能做些什么，爭取到更好的結果？概括“面對糟糕，爭取最好”，引導來訪者去坦然面對最糟糕的可能，思考應對的辦法；同時，鼓勵來訪者采取各種措施，去爭取更好的可能和結果。

第四個技術，行為試驗技術。CBT通常是通過改變認知帶動行為改變。前面三個認知改變技術都需要“證據”。如果來訪者的生活中不存在相應的證據（支持性或是反駁性證據），就可以采用另一個途徑：先改變行為，再帶動認知改變，最后鞏固行為改變。當來訪者過去經驗或證據不足以支持或反駁新舊信念的情況時，可以設計并實施某個行為試驗方案，用來否定舊信念或是支持新信念，用試驗結果去檢驗新舊信念是否合理。采用“行為試驗記錄表”，記錄每一次行為實驗的情形與結果，以及對新舊信念的相信程度。行為試驗不僅被用來驗證新舊觀念的正確性，也用來鼓勵來訪者做出行為改變，嘗試新的行為，以解決當前的問題。

第五個技術，代價–收益分析技術。通過認知技術的應用，來訪者降低了對自動思維的相信程度，但仍在不全信（100%）也并不是全不信（0）的情況下，就需要用到代價收益技術，促成來訪者去接受某種想法，并做出相應的行為改變。代價–收益分析原本是經濟學術語，衡量一項經濟活動的投入與產出的方法（就是投產比）。代價–收益分析技術用來分析相信某種認知觀念所能帶來的好處和需要付出的代價，進而激發來訪者選擇或放棄某個觀念。完整執行代價–收益技術時，一旦來訪者愿意選擇相信新想法，就要敦促他采取行為改變的舉動，就是采取與過去不同的新行為。

整體看來，前三個技術都是認知改變技術，控辯方技術適用于自動思維（消極信念），發散思維技術和可能區域技術都是尋找更多可能性，前者適用于已經發生的事件，后者適用于尚未發生的事情。行為試驗技術是行為改變技術。代價收益分析技術是啟動理性分析來對抗非理性想法，立即執行是關鍵，否則理性會再次被情緒淹沒。

“扎根工程”劉發輝博士的課程里提到“蘇格拉底提問技術”，由六個問題構成：1）有什么證據能夠證明你的想法是正確的？反面的證據又有哪些？2）有沒有看待這個問題的其他方式？3）最糟糕的結果會是怎樣的？如果它真的發生了，你該如何應對？最好的結果會是怎樣的？對于這個情境，最現實的結果是什么？4）相信你的想法會帶來什么樣的結果？如果你改變想法又會怎樣？5）如果你的朋友或家人在這個情況下，產生了同你一樣的想法，你會給他什么樣的建議？6）你需要怎么做？蘇氏的第一個問題就是控辯方技術；第二個問題是發散思維技術，尋找更多可能性；第三個問題是可能區域技術，面對糟糕，爭取最好；第四/五/六個問題是代價收益分析技術，啟動理性思維，立即執行。本書是把蘇氏提問進行了結構化，針對性更強，邏輯結構相對簡單，更易于掌握。