第68屆ACC年會目前正在美國新奧爾良如火如荼的進行。在今年的年會上重磅指南和研究成果頻頻發布，高潮迭起，讓人大呼過癮。其中由ACC/AHA聯合頒布的《2019 年心血管疾病一級預防指南》（下稱指南）一經發布，就引發業界廣泛的關注。該指南原文冗長繁雜（竟然多達103頁），讀起來頗費眼力，本人粗讀之后，取其精華總結如下，與各位分享。

阿司匹林跌下神壇，二甲雙胍榮耀依舊

2018年ARRIVE、ASCEND和ASPREE研究相繼發表之后，阿司匹林在一級預防中的地位就被一路看衰了，不少業內專家開始感嘆曾經榮耀無限的阿司匹林終于要跌落神壇，今年的指南正式坐實了這一點。新版指南明確指出：

不建議在出血風險高的人群、70歲以上的人群以及只具有中低危心血管事件風險的人群中使用阿司匹林進行ASCVD的一級預防，只指出在較高ASCVD風險，但出血風險不高的40_{70歲人群，可考慮小劑量（75}100 mg）阿司匹林進行ASCVD的一級預防，但推薦強度僅為IIb。

相比之下，另一神藥二甲雙胍繼續穩坐江山，榮耀無限，仍為指南推薦的一線降糖藥。另外，鑒于2018年outcome研究的輝煌成果，SGLT-2 抑制劑在糖尿病治療中的地位持續攀升。新版指南指出：

對于伴有心血管危險因素的糖尿病患者，若經生活方式干預和二甲雙胍治療后血糖不能得到滿意控制，推薦聯合應用 SGLT-2 抑制劑或 GLP-1 受體激動劑改善血糖控制并降低心血管事件風險。

健康生活方式仍為心血管疾病一級預防的基石

鑒于絕大多數心血管疾病本質上為生活方式疾病，因此預防心血管疾病的最基本、最有效的方式仍為堅持健康的生活方式，所謂“管住嘴，邁開腿”仍然得到新版指南的持續推薦，在“營養與飲食”“運動和體力活動”等章節對相關推薦內容進行了詳細的闡述，總結如下：

1. 建議增加蔬菜、水果、豆類、堅果、全谷物和魚類的攝入。
2. 建議增加膳食中的單不飽和脂肪酸以及多不飽和脂肪酸的攝入，代替飽和脂肪酸，同時避免攝入反式脂肪酸。
3. 減少膽固醇和鹽的攝入，同時最大限度地減少加工肉類、精制碳水化合物和含糖飲料的攝入。
4. 成年人每周應至少進行150分鐘的中等強度有氧運動或每周75分鐘的劇烈有氧運動或上述運動的等效組合）（這一條是I類推薦奧），對于無法達到上述體力活動建議的成年人，參加一些中等強度或劇烈的體力活動，即使低于推薦量，也有助于降低ASCVD風險，避免久坐。

但是需要指出的是，上述建議的推薦強度大多數并不高，多為IIa-IIb類推薦。

在影響心血管健康的其它因素，比如“超重和肥胖”、“2型糖尿病”、“高血壓”等的預防中，生活方式的改善都作為重要手段被反復提及。但是，并不包括“高膽固醇”。

他汀仍是高膽固醇的成年人一級預防的首選

對于膽固醇升高的成年人的心血管疾病的一級預防的建議，多摘自2018年膽固醇指南中的相關內容。共有8條推薦內容，但多數與LDL相關。

1.對于 10 年心血管風險 7.5% 至 20% 的個體，建議將 LDL-C 降低 30% 以上；
2.對于 10 年心血管風險 ≥20% 的個體，建議將 LDL-C 降低 50% 以上；
對于 40～75 歲的糖尿病患者，無論其 10 年心血管風險如何，均應接受中等強度他汀治療；
年齡 20～75 歲、且 LDL-C ≥ 4.9mmol/L 的患者，均應予以最大耐受劑量他汀治療；
伴有多種心血管危險因素的糖尿病患者，應予以高強度他汀治療，將 LDL-C 降低 50% 以上。

再次強調，在高膽固醇患者的心血管疾病一級預防中，包括飲食在內的生活方式的改變并未提及，這與2015年美國飲食指南中取消對膽固醇日攝入量應在300 mg以內的限制是一脈相乘的。對于高血脂，使用他汀才是硬道理。

心血管風險劃分方式變更

前文反復提到的10年心血管風險，其危險分層方式也在新版指南中發生了變更。

基于大名鼎鼎的弗萊明翰系列研究，既往對10年ASCVD風險的危險分層方式為：＜5%為低危，5%~10%為中危，＞10%為高危。

在新的指南中，新的危險分層方式為：＜5%為低危，5%~＜7.5%為borderline risk（我也不知道該怎么翻譯這個詞，北大許俊堂教授稱之為邊緣性風險，故循用），≥7.5%~＜20%為中危，≥20%為高危。

高血壓或血壓升高和2型糖尿病的成人的心血管疾病一級預防

新版指南中，有關高血壓或血壓升高和2型糖尿病的成人的心血管疾病一級預防多摘自最新的高血壓和2型糖尿病的臨床指南的相關內容，大家相對熟知，故摘列如下。

1. 對于血壓升高或高血壓的成年人，建議進行非藥物干預措施以降低血壓,包括：減重；堅持有利于心臟健康的飲食方式；低鈉高鉀膳食；有計劃的增加體力活動；限制飲酒。
2. 對于估算10年ASCVD風險≥10%，平均收縮壓（SBP）≥130 mmHg或平均舒張壓（DBP）≥80 mmHg的成年人，建議使用降壓藥物用于CVD的一級預防。
   3.對于確診高血壓且10年ASCVD風險≥10%的成年人，建議目標血壓＜130/80 mmHg。
3. 對于患有高血壓和慢性腎臟疾病的成年人，建議目標血壓＜130/80 mmHg。
4. 對于患有T2DM和高血壓的成年人，血壓≥130/80 mmHg時應啟動降壓藥物治療，治療目標應＜130/80 mmHg。
5. 對于估算10年ASCVD風險<10%、SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的成年人，建議開始使用降血壓藥物。

1. 對于患有T2DM的成年人，建議制定一個有利于心臟健康的飲食模式，每周應至少進行150分鐘的中等強度體力活動或75分鐘的劇烈體力活動。
2. 對于患有T2DM的成年人，在確診后推薦使用二甲雙胍作為一線治療。
3. 經過最初的生活方式改變和使用二甲雙胍治療后血糖控制不佳者，推薦使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑或胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1R）激動劑。

其它

新版指南中對于煙草和減重的相關內容也有詳盡的描述的推薦，考慮到篇幅問題以及該部分內容較以往變更不大，不再贅述。

參考文獻

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010.