抑郁癥的治療過程中抗抑郁藥物扮演著重要的角色，尤其是在急性發(fā)病期間，主要控制病情的手段就是使用抗抑郁藥物?？挂钟羲幬锊煌谄渌膊〉乃幬?，它屬于受到嚴(yán)格監(jiān)管的精神類藥品，因此必須由具有相應(yīng)資質(zhì)的精神科醫(yī)生開具處方，才能到指定的醫(yī)院或藥房購買。那么，為什么抗抑郁藥物監(jiān)管如此嚴(yán)格呢？
原因很簡(jiǎn)單，首先抗抑郁藥物有加重抑郁癥狀和自殺風(fēng)險(xiǎn)的作用。無論是哪一類的抗抑郁藥品，其說明書的開頭必然有這樣一段話：“對(duì)抑郁癥（MDD）和其它精神障礙的短期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與安慰劑相比，抗抑郁藥物增加了兒童、青少年和青年（<24歲）患者自殺的想法和實(shí)施自殺行為（自殺傾向）的風(fēng)險(xiǎn)。任何人如果考慮將鹽酸文拉法辛緩釋片或其它抗抑郁藥物用于兒童、青少年或青年（<24歲），都必須在其風(fēng)險(xiǎn)和臨床需求之間進(jìn)行權(quán)衡。短期的臨床試驗(yàn)沒有顯示出，與安慰劑相比年齡大于24歲的成年人使用抗抑郁藥物會(huì)增加自殺傾向的風(fēng)險(xiǎn)；而在年齡65歲及以上的成年人中，使用抗抑郁藥物后，自殺傾向的風(fēng)險(xiǎn)有所降低。抑郁和某些精神障礙本身與自殺風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，必須密切觀察所有年齡患者使用抗抑郁藥物治療開始后的臨床癥狀的惡化、自殺傾向、行為的異常變化。應(yīng)建議家屬和看護(hù)者必須密切觀察并與醫(yī)生進(jìn)行溝通。鹽酸文拉法辛緩釋片為被批準(zhǔn)用于兒童患者（見[注意事項(xiàng)]）-警告，臨床癥狀的惡化和自殺風(fēng)險(xiǎn)，[注意事項(xiàng)]-患者用藥信息，和[兒童用藥]”?？梢娺@類精神藥品的使用是必須在醫(yī)生的嚴(yán)格監(jiān)控和指導(dǎo)下進(jìn)行的，不僅不能擅自使用，哪怕是調(diào)整劑量和更換藥品種類也必須住院接受至少兩周的觀察。
其次，抗抑郁藥物的副作用種類多且危害大。以鹽酸文拉法辛為例，其說明書上對(duì)不良反應(yīng)的描述包括：“常見食欲下降，便秘，惡心，嘔吐，眩暈，口干，鎮(zhèn)靜，出汗（包括夜汗），虛弱/疲倦，高血壓，緊張不安，呵欠，性功能異常等。文拉法辛被突然停用、劑量降低或逐漸減少時(shí)，有報(bào)道以下的癥狀：輕躁狂、焦慮、激越、緊張不安、精神混亂、失眠或其它睡眠干擾、疲勞、嗜睡、感覺異常、頭昏、驚厥、眩暈、頭痛、耳鳴、發(fā)汗、口干、厭食、腹瀉、惡心或嘔吐。絕大多數(shù)的停藥反應(yīng)是輕度的并且無需治療即可恢復(fù)?！睘榉乐挂馔獍l(fā)生，抗抑郁藥品必須接受嚴(yán)格的監(jiān)管和控制。
最后，關(guān)于成癮性。幾乎每一種精神類藥品都具有一定的成癮性，近些年來藥品研制取得了不小的進(jìn)步，這類藥品的生理成癮性越來越低，但對(duì)于患者而言，心理成癮性卻不會(huì)隨著藥品升級(jí)而減退。就我個(gè)人的體會(huì)而言，在服用抗抑郁藥品初期按照醫(yī)生的指導(dǎo)逐漸加大劑量后，睡眠問題顯著得到改善，但隨著病情的好轉(zhuǎn)藥量逐漸減少的情況下也不會(huì)影響睡眠，但只要徹底停藥，必然導(dǎo)致失眠的現(xiàn)象再次發(fā)生。這其中心理依賴是一個(gè)重要的原因。而要克服這種依賴也是困難重重，時(shí)至今日我也還處于維持治療階段，沒能真正停藥。
了解抗抑郁藥物
抗抑郁藥品雖然品種繁多，但是根據(jù)美國(guó)APA發(fā)表的抑郁癥治愈手冊(cè)對(duì)抗抑郁藥品的說明，可以分為以下幾類：1）三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs），還包括四環(huán)類的馬普替林。2）五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），包括有氟西汀，舍曲林，帕羅西汀，氟伏沙明，西酞普蘭，還有艾司西酞普蘭。3）選擇性五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），文拉法辛，去甲文拉法辛，度洛西??；4）其他抗抑郁藥物，包括安非他酮，奈法唑酮，曲唑酮，米氮平；5）單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)，有苯乙肼，苯環(huán)丙胺， 異唑肼，和吉蘭經(jīng)皮制劑。在選擇抗抑郁藥物的時(shí)候，患者和醫(yī)生需要結(jié)合實(shí)際情況綜合考慮如下表所示的種種因素：
患者的喜好
之前藥物治療效果的性質(zhì)
相關(guān)的有效性和效能
安全性，耐受性，和預(yù)期副作用
伴發(fā)的精神或軀體疾病
潛在的藥物相互作用
半衰期
費(fèi)用
不過，抗抑郁藥物在具體副作用方面有明顯不同，因此，初始抗抑郁藥物的選擇，在很大程度上決定于：藥物的耐受性，安全性，藥物費(fèi)用，患者以前治療的藥物喜好等。
在選擇抗抑郁藥物時(shí)，很多精神科醫(yī)生還會(huì)考慮具體藥物治療的家族史；通常情況下若是家族中親屬對(duì)某種藥物的治療效果不理想，也會(huì)間接的影響到患者對(duì)該種藥物的主觀接受程度，甚至?xí)够颊邔?duì)藥物治療產(chǎn)生質(zhì)疑，不過，這一因素是否預(yù)示患者本人在生理層面對(duì)類似藥物是否有效還沒有可靠地科學(xué)研究證據(jù)。
同時(shí)，伴發(fā)的其他精神或軀體疾病，也是影響抗抑郁藥物選擇的一個(gè)重要因素。比如，對(duì)伴發(fā)心血管疾病，心臟傳導(dǎo)阻滯，閉角型青光眼，尿潴留，明顯的前列腺肥大，或者因進(jìn)食障礙而出現(xiàn)明顯營(yíng)養(yǎng)不良的患者而言，TCAs最好不要選用，因?yàn)門CAs會(huì)加重低血壓和平衡問題，導(dǎo)致昏厥或摔倒。SSRIs和SNRIs則對(duì)有性功能障礙的患者不適合。因乳腺癌或其他適應(yīng)癥而接受他莫昔芬治療的患者，最好選用西酞普蘭，艾司西酞普蘭，文拉法辛，去甲文拉法辛等不會(huì)影響其他藥物治療效果的抗抑郁藥物。
另外，因?yàn)樾枰嬍诚拗坪涂赡艹霈F(xiàn)嚴(yán)重的副作用及藥物相互作用，MAOIs通常僅限用于對(duì)其他治療無效的患者。MAOIs對(duì)非典型抑郁癥患者療效顯著，但是多數(shù)的精神科醫(yī)生會(huì)首選安全性、耐受性和副作用好的SSRIs。
除了要注意和醫(yī)生一同選擇最適合的藥物種類外，患者還應(yīng)該特別注意的是要嚴(yán)格按照醫(yī)生要求的劑量按時(shí)服藥。由于每一位患者個(gè)體間的差異，一般醫(yī)生會(huì)在開始劑量的基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際情況增加藥物的劑量，一周后當(dāng)藥物開始顯效時(shí)，在酌情減少劑量。一增一減之間看似隨意，實(shí)則是在尋找適合患者各方面情況的最佳劑量。然而，部分患者卻容易在藥物剛剛開始顯效初始就急于出院和隨意增加或減少藥量，盡管目前還沒有報(bào)道稱過量使用抗抑郁藥物會(huì)造成死亡，但提高藥物的耐受性和出現(xiàn)不良反應(yīng)確是必然的結(jié)果。下表為美國(guó)APA所公布的各類抗抑郁藥物的開始劑量和常規(guī)劑量，可以為大家提供參考和借鑒：
FDA規(guī)定的抗抑郁藥物的開始劑量和常規(guī)劑量
文拉法辛,緩釋劑
a：方便起見，TCAs之外的藥物根據(jù)它們的作用機(jī)理進(jìn)行分類。不過，有些藥物的作用機(jī)理尚未明確或劑量多變。
b：對(duì)于：老年和驚恐障礙患者，焦慮或肝臟疾病嚴(yán)重的患者，伴發(fā)其他軀體疾病的患者，從低劑量開始治療。
c：對(duì)有些藥物（如，TCAs），上限劑量反映的是中毒危險(xiǎn)性或需要監(jiān)測(cè)血藥濃度，而對(duì)其他藥物（如，SSRI），高于上限的劑量可以安全使用，但是沒有證據(jù)支持高劑量療效更好。
d：這些藥物在安全性，患者的副作用耐受，和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量方面，都是最佳藥物。
e：隨診斷不同調(diào)整劑量；見具體的治療指南。
f：曾經(jīng)用到或400mg/天，盡管在50mg/天以上沒有額外的益處。
g：本藥物一般不用于這一適應(yīng)癥。
h：吉蘭低劑量選擇性抑制MAO-B，但是高劑量時(shí)對(duì)MAO-A和MAO-B都有抑制作用，這也是抗抑郁作用所需要的。
抗抑郁藥物副作用
臨床研究中，任何一種藥物副作用的嚴(yán)重性都要從兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：一是患者報(bào)告的副作用頻率，也就是副作用出現(xiàn)的比例；二是治療脫落率，也就是副作用不經(jīng)治療而自動(dòng)消失的頻率?？挂钟羲幬镆膊焕?。
抗抑郁藥物副作用隨著抗抑郁藥物種類、不同亞類、個(gè)體差異而有所不同。另外，與傳統(tǒng)抗抑郁藥物相比，新型抗抑郁藥物的耐受性和安全性都有很大進(jìn)步。當(dāng)抗抑郁藥物治療出現(xiàn)副作用時(shí)，首先的做法是降低藥物劑量，或換用沒有此種副作用的另一種藥物。當(dāng)降低劑量或停用藥物無效的時(shí)候，可以考慮其他措施。對(duì)這些其他措施美國(guó)APA在抑郁癥治愈手冊(cè)中也進(jìn)行了詳細(xì)的列舉，以供醫(yī)生和患者進(jìn)行參考。
抗抑郁藥物副作用的治療抗抑郁藥物副作用的治療
避免用于心臟功能不穩(wěn)定或缺血的患者。注意與抗心律失常藥物的相互作用.
監(jiān)測(cè)血壓。盡可能低劑量治療。加用降壓藥物。
尋求緊急治療。如果高血壓嚴(yán)重，靜脈注射降壓藥（如，拉貝洛爾，硝普鈉）。
評(píng)估其他病因（如，咖啡因中毒，磨牙，偏頭痛，緊張性頭痛）。
加用西地那非，他達(dá)拉非，丁螺環(huán)酮，或安非他酮。
TCAs, SSRIs,文拉法辛, desvenlafaxine, MAOIs
加用西地那非，他達(dá)拉非，丁螺環(huán)酮，或安非他酮。
加用1-腎上腺素受體拮抗劑（如特拉唑嗪），中央型2-腎上腺素受體激動(dòng)劑（如可樂定），或抗膽堿能劑（如苯甲托品）。
監(jiān)控低血壓或平衡功能；對(duì)鎮(zhèn)靜，視力模糊作出評(píng)估；改善環(huán)境降低風(fēng)險(xiǎn)。
識(shí)別同時(shí)服用的藥物是否會(huì)影響凝血。
提供有關(guān)肝功能異常的宣教和監(jiān)測(cè)。如果有必要，進(jìn)行肝功能檢查。
早上用藥。睡前加用鎮(zhèn)靜催眠。加用褪黑激素。提供CBT或睡眠衛(wèi)生教育。
如果臨床需要，檢測(cè)骨密度，添加特定的治療以減少骨質(zhì)流失（例如，鈣和維生素D補(bǔ)充劑，二膦酸鹽，選擇性雌激素受體藥物）。
進(jìn)行緊急評(píng)估?？紤]進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。
SSRIs, mirtazapine, TCAs, MAOIs
鼓勵(lì)患者鍛煉。獲得營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)。如果換藥，使用仲胺類（如果需要TCA治療）或其他沒有體重問題的藥物（如，安非他酮）。
a：治療副作用的初步措施包括：減量，或停藥，換用沒有類似副作用的其他抗抑郁藥物；其他額外治療措施。
關(guān)于停藥綜合征
長(zhǎng)期進(jìn)行藥物治療的患者，通常不能突然停藥，應(yīng)該在幾周的時(shí)間內(nèi)逐漸減少停用，以最大限度的防止停藥癥狀的發(fā)生。臨床經(jīng)驗(yàn)和幾項(xiàng)研究顯示，突然停用、劑量降低或逐漸減少時(shí)產(chǎn)生的停藥綜合征癥狀主要包括：輕躁狂、焦慮、激越、緊張不安、精神混亂、失眠或其它睡眠干擾、疲勞、嗜睡、感覺異常、頭昏、驚厥、眩暈、頭痛、耳鳴、發(fā)汗、口干、厭食、腹瀉、惡心或嘔吐。絕大多數(shù)的停藥反應(yīng)是輕度的且一般不經(jīng)治療，在1-2周內(nèi)就可以逐漸消退。有些患者，停藥綜合征持續(xù)存在，特別是帕羅西汀治療的患者，需要仔細(xì)制定停藥方案。另一個(gè)方案是短期換用氟西汀治療，比如10mg/天治療1--2周，然后減少和停用氟西汀。具體的停藥方案還應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，切不可擅作主張。
藥物治療的實(shí)施
以上關(guān)于藥物類型、用量及副作用的內(nèi)容僅僅是給各位讀者的一個(gè)大致上的參照，具體藥物治療的實(shí)施是有著嚴(yán)格的規(guī)范的，即使是精神科醫(yī)師，也必須按照規(guī)范進(jìn)行必須的、定時(shí)的檢查和研究。目前學(xué)術(shù)界的研究?jī)H能通過抽樣調(diào)查給出適用于大多數(shù)人的普遍情況，具體到每一個(gè)患者，醫(yī)生還需根據(jù)治療過程中的具體表現(xiàn)，參照研究給出的癥狀改善各階段的時(shí)間和用藥方案制定出具有個(gè)性化、針對(duì)性的治療方案和與之配套的指導(dǎo)。并且我們應(yīng)該了解一個(gè)嚴(yán)酷的事實(shí)，即抑郁癥每一次復(fù)發(fā)，都要比上一次更加嚴(yán)重和頑固，服藥的時(shí)間需要隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加而不斷加長(zhǎng)，三次復(fù)發(fā)后，患者將終身不得停藥。其嚴(yán)重性不亞于人們談之色變的艾滋病。這也是為什么我反反復(fù)復(fù)的強(qiáng)調(diào)，藥物治療一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行的原因。作為一個(gè)非精神醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的學(xué)生，我無法給出更多的建議，下面是美國(guó)APA抑郁癥治愈手冊(cè)中關(guān)于藥物治療的實(shí)施的相關(guān)內(nèi)容，謹(jǐn)以此和各位讀者共享：
藥物治療后最早1-2周可以改善癥狀，好轉(zhuǎn)會(huì)持續(xù)到12周。很多患者在第一周結(jié)束就出現(xiàn)部分好轉(zhuǎn)；其他的在2-4周內(nèi)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。短期療效研究顯示，所有的抗抑郁藥物都至少需要4-6周才能取得最大療效。此外，在“現(xiàn)實(shí)”臨床情況下的研究顯示，需要更長(zhǎng)治療時(shí)間才能取得療效，慢性患者，伴發(fā)軀體和其他精神疾病的抑郁癥患者更是如此。
一旦確定了治療使用的抗抑郁藥物，可以按照表6中的建議開始治療。初始劑量應(yīng)根據(jù)患者的耐受性逐步提高，直到達(dá)到治療劑量，或者患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，倘若患者在治療頭幾周內(nèi)出現(xiàn)癥狀部分緩解的話。如果患者經(jīng)過治療只有部分好轉(zhuǎn)，在副作用允許的情況下，換藥之前可以加大劑量繼續(xù)治療。有些情況下，如患者屬于藥物快速代謝型，藥物需要增加到FDA允許的范圍以上進(jìn)行治療。對(duì)那些在頭幾周治療內(nèi)有好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)該堅(jiān)持治療4-8周。如果患者服用了可耐受的最大劑量治療，4-8周后僅有中度以下的好轉(zhuǎn)，需要對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估和藥物治療調(diào)整。經(jīng)過頭幾周治療后患者沒有出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)該盡早進(jìn)行治療調(diào)整。對(duì)有些患者，精神科醫(yī)生需要考慮換藥，而不是增加原來藥物的劑量。有些抗抑郁藥物還沒有進(jìn)行固定劑量的治療研究，沒有它們準(zhǔn)確的量-效關(guān)系，也就沒有確定的最小有效劑量；此外，有些抗抑郁藥物，研究未能發(fā)現(xiàn)它們的量--效關(guān)系。因此，表6列出的初始劑量和常規(guī)成人劑量只能作為一般指導(dǎo)，實(shí)際劑量根據(jù)患者的具體情況確定。
增加劑量到充分治療量可以在治療的頭幾周完成，根據(jù)患者的副作用、年齡和伴發(fā)的其他軀體精神疾病劑量會(huì)有所不同。通常而言，老年患者，合并軀體疾病，或者對(duì)抗抑郁藥物代謝清除功能下降的患者，需要低劑量治療。對(duì)這些患者，推薦成人劑量的50%作為他們的初始和治療劑量，劑量調(diào)整也會(huì)緩慢進(jìn)行。劑量還受藥物副作用和患者對(duì)副作用耐受性的影響。藥物劑量也要和患者個(gè)人具體的藥代動(dòng)力變化和藥物間相互作用相適應(yīng)。
患者開始抗抑郁藥物治療以后，要系統(tǒng)仔細(xì)的進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，以明確：治療的效果，副作用的出現(xiàn)，臨床狀況，安全性，治療依從性。使用醫(yī)生和患者評(píng)定量表可以輔助進(jìn)行評(píng)估。確定治療隨訪次數(shù)時(shí)考慮的因素有：疾病的嚴(yán)重程度，患者對(duì)治療的合作程度，社會(huì)支持情況，是否伴發(fā)其他軀體疾病，癥狀的變化進(jìn)展。治療隨訪頻率要能確保發(fā)現(xiàn)和處理患者的自殺危險(xiǎn)性，促進(jìn)治療的依從性，治療不徹底始終是取得最佳療效的障礙。臨床研究顯示，每周一次或以上的隨訪對(duì)患者有益。這樣的隨訪頻度可以提高患者的治療依從性，幫助患者克服沮喪情緒的影響。在近期完成的STAR*D (抑郁癥序貫治療)研究，在四個(gè)步驟的治療過程中，建議在頭12周（疾病急性期）至少要進(jìn)行6次以上的治療隨訪。臨床實(shí)踐中，急性期藥物治療的隨訪頻率變化很大，對(duì)特別復(fù)雜的患者，甚至每周要進(jìn)行多次隨訪。隨訪的方式也根據(jù)臨床條件和治療措施而有所不同（如：當(dāng)面隨訪，電話聯(lián)系，通過患者的其他醫(yī)生等）。
大多數(shù)患者沒有必要進(jìn)行抗抑郁藥物的血藥濃度檢測(cè)，但對(duì)有些服用TCAs的患者有必要的。對(duì)有些藥物，尤其是去甲替林，阿米替林，去甲咪嗪，丙咪嗪，它們的血藥濃度和療效、副作用密切相關(guān)。在出現(xiàn)以下情況時(shí)，血藥濃度檢測(cè)非常有用：經(jīng)過充足劑量足夠時(shí)間治療沒有效果；患者對(duì)副作用十分敏感，需要找到最低有效劑量；懷疑患者的治療依從性；因?yàn)樗幬镏g的相互作用可能對(duì)抗抑郁藥物濃度有不利的影響。有時(shí)，遺傳檢測(cè)也可以指導(dǎo)選擇藥物或劑量，但是現(xiàn)有資料不足以支持這種昂貴檢測(cè)的必要性。
有些抗抑郁藥物，特別是TCAs，過量時(shí)會(huì)導(dǎo)致疾病甚至死亡。服用200mg/日十天的劑量就可能導(dǎo)致死亡，因此，在治療早期，要慎重配發(fā)少量的TCAs藥物，并防止患者囤積藥物。另外，對(duì)于有自殺危險(xiǎn)的患者，最好選用SSRI類藥物，安非他酮，或米氮平這些過量安全的藥物治療。
