冠心病

　　考情分析

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞或（和）冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。

　　　　危險(xiǎn)因素　　冠心病病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，和下列因素有關(guān)：

　1.血脂異常 2.高血壓 3.吸煙　　4.糖尿病或糖耐量異常 5.性別　　6.年齡 7.肥胖 8.長(zhǎng)期精神緊張　　9.遺傳因素

　　　　西醫(yī)分型　　1.急性冠脈綜合征包括：不穩(wěn)定型心絞痛；非ST段抬高性心梗；ST段抬高性心梗。　　2.慢性冠脈病變　　穩(wěn)定型心絞痛；冠脈正常的心絞痛；無(wú)癥狀型心肌缺血；缺血性心肌病。

　　　　預(yù)防　　一級(jí)預(yù)防：防控危險(xiǎn)因素　　二級(jí)預(yù)防：ABCDE　　A：抗血小板凝集　　B：β受體阻滯劑　　C：控制血脂和戒煙　　D：控制飲食和治療糖尿病　　E：向患者和家屬普及冠心病教育和鼓勵(lì)有計(jì)劃的有氧運(yùn)動(dòng)。

　　?

心絞痛

　　考情分布　　本節(jié)執(zhí)業(yè)考點(diǎn)多分布在辨證論治，其次是臨床表現(xiàn)、西醫(yī)治療和中醫(yī)病因病機(jī)，西醫(yī)病因病理少量考到；助理多分布在辨證論治上，其次是中醫(yī)病因病機(jī)。　　　　心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所致的臨床綜合征。　　本病與中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”相類(lèi)似，可歸屬于“卒心痛”、“厥心痛”等范疇。

　　　　中醫(yī)病因病機(jī)　　本病中醫(yī)病因主要為寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等，在這些病因的作用和影響下，發(fā)生臟腑功能失常，心脈痹阻而發(fā)胸痹。　　本病病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。本病是以氣虛、氣陰兩虛及陽(yáng)氣虛衰為本，血瘀、寒凝、痰濁、氣滯為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)病證。

　　　　臨床表現(xiàn)　　心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型心絞痛的五大癥狀特點(diǎn)如下：　　1.部位：主要在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。　　2.性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感。

　　3.誘因：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。

　4.持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失，很少超過(guò)15分鐘。

　5.緩解方式：休息或舌下含用硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。　　疾病關(guān)鍵詞：中老年患者＋吸煙史＋胸痛3-5分鐘＋服硝酸甘油緩解＋ST段水平下移＝心絞痛

　　　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查　　心電圖　　可發(fā)現(xiàn)心肌缺血，是診斷心絞痛最常用的檢查方法。　　1.靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。　　2.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的ST段壓低≥0.1mV，發(fā)作緩解后恢復(fù)。

　　3.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)方式主要為分級(jí)活動(dòng)平板或踏車(chē)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點(diǎn)后60～80毫秒）持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

4.心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T改變有助于心絞痛的診斷。

　　冠狀動(dòng)脈造影　　對(duì)冠心病具有確診價(jià)值。主要指征為：①可疑心絞痛而無(wú)創(chuàng)檢查不能確診者；②積極藥物治療時(shí)心絞痛仍較重；③中危、高危組的不穩(wěn)定型心絞痛擬行血管重建治療者。　　一般認(rèn)為，腔直徑減少70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50%～70%者也有一定意義。

　　　　診斷與鑒別診斷　　診斷　　診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。

　　分型　　穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型勞力性心絞痛）　　不穩(wěn)定型心絞痛主要包括：　　①初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。　　②惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。

　　③靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。　　④梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。　　⑤變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。

　　　　鑒別診斷　　急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常、心力衰竭和/或休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，和/或同時(shí)有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移和/或T波改變）。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快、心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白l或T、CK-MB等）增高。

　　　　西醫(yī)治療　　1.發(fā)作時(shí)的治療 （1）休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。（2）藥物治療：若休息不能緩解者，可選用速效的硝酸酯制劑。常用硝酸甘油（考點(diǎn)），亦可使用硝酸異山梨酯。　　2.緩解期的治療 使用作用較持久的抗心絞痛藥物以防止心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合使用硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。治療變異型心絞痛首選鈣通道阻滯劑（地平，考點(diǎn)）。

　　3.不穩(wěn)定型心絞痛的處理　　一般處理：急性期臥床休息1～3天；吸氧、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。　　抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝藥（低分子肝素）。　　緩解癥狀：硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（嚴(yán)重的不穩(wěn)定型心絞痛患者常需三聯(lián)用藥）。　　介入和外科手術(shù)治療。

　　　　中醫(yī)辨證論治　　1.心血瘀阻證　　證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重，伴有胸悶，日久不愈，或因暴怒致心胸劇痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫紆曲，脈弦澀或結(jié)、代。　　治法：活血化瘀，通脈止痛。　　方藥：血府逐瘀湯加減。（考點(diǎn)）

　　2.痰濁內(nèi)阻證（考點(diǎn)）　　證候：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑。　　治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖甸_(kāi)痹。（考點(diǎn)）　　方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。（考點(diǎn)）

　　3.陰寒凝滯證　　證候：猝然胸痛如絞，感寒痛甚，形寒，冷汗自出，心悸氣短，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。　　治法：辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。　　方藥：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。（考點(diǎn)）

　　4.氣虛血瘀證（考點(diǎn)）　　證候：胸痛隱隱，時(shí)輕時(shí)重，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質(zhì)淡暗，伴有齒痕，苔薄白，脈緩弱或結(jié)、代。　　治法：益氣活血，通脈止痛。　　方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

　　5.氣陰兩虛證（考點(diǎn)）　　證候：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈?zāi)垦＃臒┒鄩?mèng)，或手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)、代。　　治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。（考點(diǎn)）　　方藥：生脈散合炙甘草湯。　　6.心腎陰虛證　　證候：胸悶痛，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。　　治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。（考點(diǎn)）　　方藥：左歸丸加減。

　　7.心腎陽(yáng)虛證　　證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢水腫，腰酸無(wú)力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。　　治法：益氣壯陽(yáng)，溫絡(luò)止痛。（考點(diǎn)）　　方藥：參附湯合右歸丸加減。（考點(diǎn)）

　　例題解析

　　冠心病心絞痛氣陰兩虛證的治法是　　A.益氣溫陽(yáng)，寧心安神　　B.益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)　　C.養(yǎng)心壯膽，安神定悸　　D.養(yǎng)心滋腎，寧神復(fù)脈　　E.益氣補(bǔ)血，寧心定悸

??『正確答案』B『答案解析』氣陰兩虛證的治法是益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

　　心絞痛的疼痛典型部位，在　　A.心尖區(qū)　　B.心前區(qū)　　C.胸骨體下段之胸骨后　　D.胸骨體上中段之胸骨后　　E.心窩部

??『正確答案』D『答案解析』疼痛典型部位在胸骨體上中段之胸骨后。

　　心絞痛發(fā)作時(shí)，首選的速效藥物是　　A.普奈洛爾（心得安）　　B.硝苯地平（心痛定）　　C.硝酸異山梨醇（消心痛）　　D.硝酸甘油　　E.阿司匹林

??『正確答案』D『答案解析』首選的速效藥物是硝酸甘油。

　　治療冠心病心絞痛氣陰兩虛證，可采用的是　　A.血府逐瘀湯與硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑　　B.補(bǔ)陽(yáng)還五湯與硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、利尿劑　　C.枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯與硝酸酯制劑、ACEI劑、鈣離子拮抗劑　　D.生脈散合炙甘草湯與硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑　　E.當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸與利尿劑、硝酸酯制劑、β受體阻滯劑

??『正確答案』D『答案解析』氣陰兩虛證可采用的是生脈散合炙甘草湯與硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。

　　患者，男，70歲。患冠心病多年，胸痛綿綿，心悸少寐，氣短乏力，五心煩熱，汗多口干，眩暈耳鳴，兩顴微紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治療應(yīng)首選　　A.生脈散　　B.知柏地黃丸　　C.保元湯　　D.血府逐瘀湯　　E.瓜蔞薤白半夏湯

??『正確答案』A『答案解析』辨證為氣陰兩虛證，答案選生脈散。

　　患者，男，54歲。常于安靜時(shí)突發(fā)胸骨后疼痛，每次約半小時(shí)，含硝酸甘油片不能緩解。心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。診斷為心絞痛，其類(lèi)型是　　A.穩(wěn)定型　　B.變異型　　C.臥位型　　D.中間型　　E.惡化型

??『正確答案』B『答案解析』心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示為變異型心絞痛。

　　患者，女，62歲。既往有糖尿病和冠心病。平時(shí)有勞累時(shí)胸痛發(fā)作，近日安靜時(shí)亦有胸痛發(fā)作，胸痛較劇，痛有定處，入夜加重，舌紫暗，有瘀斑，脈澀。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心肌酶譜正常。應(yīng)首先考慮的方劑是　　A.補(bǔ)陽(yáng)還五湯　　B.瓜蔞薤白桂枝湯合滌痰湯　　C.枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯　　D.血府逐瘀湯　　E.參附湯合右歸丸

??『正確答案』D『答案解析』辨證為心血瘀阻證，選血府逐瘀湯。

　　患者，女，62歲。有冠心病心絞痛史1年。今上午情緒激動(dòng)后胸痛再次發(fā)作。查體：血壓160/70mmHg，心率1OO/min。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、ST段水平型下降0.1mV。為迅速緩解癥狀應(yīng)首先考慮的治療是　　A.消心痛含服　　B.普魯帕酮靜注　　C.利多卡因靜注　　D.硝酸甘油含服　　E.阿司匹林口服

??『正確答案』D『答案解析』心絞痛發(fā)作首選硝酸甘油含服。

心肌梗死

　　考情分析　　本節(jié)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)多分布在辨證論治上，其次是中醫(yī)病因病機(jī)，西醫(yī)病因病理、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查少量考到；助理集中在辨證論治。

　　心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。　　本病與中醫(yī)學(xué)中的“真心痛”相類(lèi)似，可歸屬于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘證”、“脫證”等范疇。

　　　　西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制　　基本病因?yàn)?b>冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20～30分鐘以上，即可發(fā)生AMI。（考點(diǎn)）

　　　　中醫(yī)病因病機(jī)　　本病與年老體衰、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、寒邪內(nèi)侵等因素有關(guān)（考點(diǎn)）。　　基本病機(jī)為心脈痹阻不通，心失所養(yǎng)。　　病位在心，而與肝、脾、腎相關(guān)。　　病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是氣虛、陽(yáng)虛、陰虛，以心氣虛為主；標(biāo)實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，以血瘀為主。

　　　　臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥　　（一）先兆　　患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、程度較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。

　　（二）癥狀　　1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。少數(shù)患者無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。　　2.全身癥狀 有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。

　　3.胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，重癥者可發(fā)生呃逆。　　4.心律失常以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。　　5.低血壓和休克 主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周?chē)軘U(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。　　6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。

　　（三）體征　　幾乎所有患者都有血壓降低。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕度至中度增大，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。　　（四）并發(fā)癥　　1.乳頭肌功能不全或斷裂 發(fā)生率達(dá)50%。　　2.心室壁瘤　　3.心肌梗死后綜合征　　4.栓塞　　5.心臟破裂

　　　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查　　心電圖　　1.特征性改變　　ST段抬高性AMI，其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：　　①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。　　②寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。　　③T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。　　非ST段抬高型（2大特點(diǎn)）：無(wú)血栓形成，不用溶栓，以介入治療為主；①無(wú)病理性Q波；②ST段壓低，但不會(huì)下降（弓背向下的是急性心包炎）。　　疾病關(guān)鍵詞：中老年患者＋吸煙史＋胸痛＞30分鐘＋服用硝酸甘油不緩解＋ST段弓背抬高＝心肌梗死

　　2.定位和定范圍

部位特征性心電圖改變導(dǎo)聯(lián)

前間壁V1～V3

前壁V3～V5

廣泛前壁V1～V6

下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF

高側(cè)壁Ⅰ、aVL

正后壁V7～V8

右心室V3R～V5R

　　●歌訣：一定熟記該歌訣　　前間123 前間壁V1?V2?V3　　局前345 局限前壁V3?V4?V5?　　廣前1～6 廣泛前壁V1?V2?V3?V4?V5?V6　　正后7～8 V7?V8?　　高側(cè)壁Ⅰ、aVL　　下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF

　　血清心肌壞死標(biāo)志物肌紅蛋白測(cè)定有助于早期診斷。　　肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物。　　肌酸激酶同工酶（CK-MB）其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

　　　　診斷和鑒別診斷　　1.診斷必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條　　①缺血性胸痛的臨床病史；　　②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；　　③血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

　　2.鑒別診斷　　①急性肺動(dòng)脈栓塞：I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置（S1Q3T深）。肺動(dòng)脈造影可確診。　　②急性心包炎：除aVR外，ST段弓背向下抬高。　　③急腹癥　　④心絞痛 發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般在15分鐘以內(nèi)，不伴惡心、嘔吐、休克、心衰和嚴(yán)重心律失常不伴血清酶增高，心電圖無(wú)變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高。

　　　　西醫(yī)治療　　（一）監(jiān)護(hù)和一般治療　　1.立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。　　2.對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息1～3天，病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。　　3.緩解疼痛：應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。

　　（二）心肌再灌注治療　　1.溶栓（常用尿激酶）：　　（1）適應(yīng)癥：除了禁忌癥都可以考慮溶栓　　①心前區(qū)疼痛持續(xù)30分鐘以上，硝酸甘油不能緩解　　②兩個(gè)或兩個(gè)以上ST段抬高　　③起病時(shí)間≤6小時(shí)　　④患者年齡＜75歲

　　（2）禁忌證　　①半個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性出血、手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇等病史　　②高血壓控制不滿意，＞180/110mmHg　　③高度懷疑主動(dòng)脈夾層者　　④既往有出血性腦血管病史或半年內(nèi)有缺血性腦血管病史（包括TIA）　　⑤各種血液病、出血性疾病或出血傾向者　　⑥糖尿病視網(wǎng)膜病變　　⑦嚴(yán)重肝、腎疾病或其他惡性疾病　　歌訣：出血缺血腦腫瘤；主夾高壓有外傷；近期手術(shù)穿刺術(shù)（穿刺大血管）

　　冠狀動(dòng)脈再通的判斷指標(biāo)

直接指標(biāo)間接指標(biāo)

冠狀動(dòng)脈造影顯示再通心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%

　胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失

　2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

　血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）

　　2.介入治療（PCI）　　經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）　　3.消除心律失常　　4.控制休克 ①補(bǔ)充血容量。②升壓藥：多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素靜脈滴注。③血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明。　　5.治療心力衰竭 ①主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主。②在梗死發(fā)生24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。③有右心室梗死者慎用利尿劑。

　　6.其他 ①β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和ACEI的應(yīng)用。②極化液療法。③抗血小板：目前推薦氯吡格雷加阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。④抗凝療法：目前多采用低分子肝素皮下應(yīng)用。　　7.非ST段抬高心肌梗死處理 不宜溶栓治療，以積極抗凝、抗血小板治療和PCI為主。

　　　　中醫(yī)辨證論治　　1.氣滯血瘀證　　證候：胸中痛甚，胸悶氣促，煩躁易怒，心悸不寧，脘腹脹滿，唇甲青暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉弦澀或結(jié)、代。　　治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。　　方藥：血府逐瘀湯加減。（考點(diǎn)）　　2.寒凝心脈證（考點(diǎn)）　　證候：胸痛徹背，心痛如絞，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緊。　　治法：散寒宣痹，芳香溫通。　　方藥：當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸加減。

　　3.痰瘀互結(jié)證　　證候：胸痛劇烈，如割如刺，胸悶如窒，氣短痰多，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。　　治法：豁痰活血，理氣止痛。　　方劑：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。　　4.氣虛血瘀證　　證候：胸悶心痛，動(dòng)則加重，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力或結(jié)、代。　　治法：益氣活血，祛瘀止痛。　　方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。（考點(diǎn)）

　　5.氣陰兩虛證　　證候：胸悶心痛，心悸不寧，氣短乏力，心煩少寐，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)或結(jié)、代。　　治法：益氣滋陰，通脈止痛。（考點(diǎn)）　　方藥：生脈散合左歸飲加減。（考點(diǎn)）　　6.陽(yáng)虛水泛證　　證候：胸痛胸悶，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔滑，脈沉細(xì)。　　治法：溫陽(yáng)利水，通脈止痛。　　方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

　　7.心陽(yáng)欲脫證　　證候：胸悶憋氣，心痛頻發(fā)，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，手足青至節(jié)，虛煩不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌質(zhì)青紫，脈微欲絕。　　治法：回陽(yáng)救逆，益氣固脫。　　方藥：參附龍牡湯加減。

　　例題

　　急性心肌梗死最常見(jiàn)的心律失常是　　A.房性早搏或心房纖顫　　B.室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速　　C.房室傳導(dǎo)阻滯　　D.預(yù)激綜合征　　E.右束支傳導(dǎo)阻滯

??『正確答案』B『答案解析』急性心肌梗死最常見(jiàn)的心律失常是室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速。

　　緩解急性心肌梗死疼痛的最有效藥物是 　　A.硝酸異山梨醇酯（消心痛）　　B.硝酸甘油　　C.嗎啡　　D.安痛定　　E.硝苯地平（心痛定）

??『正確答案』C『答案解析』緩解急性心肌梗死疼痛的最有效藥物是嗎啡。

　　患者，男，50歲。急性心肌梗死第2天，少尿，血壓80/50mmHg（10.7/6.7kPa），煩躁不安，面色蒼白，表情淡漠，皮膚濕冷，大汗淋漓，脈細(xì)弱無(wú)力。應(yīng)首先考慮的是　　A.左心衰竭　　B.急性腎衰竭　　C.心肌梗死后綜合征　　D.低血糖反應(yīng)　　E.心源性休克

??『正確答案』E『答案解析』從題干可知患者為急性心肌梗死伴有休克癥狀（面色蒼白，表情淡漠，皮膚濕冷，大汗淋漓，脈細(xì)弱無(wú)力），因此判斷為心源性休克。