針灸病歷書寫之我見
重慶市中醫研究所針灸科王毅剛
一、針灸病歷書特點：
針灸的辨證治療是以經絡學說為中心的。抑或是臟腑、三焦、六淫、七情辯證，無一不以經絡辨證為歸宿。從而選經，定穴，定治療方法，補瀉及操作。針灸獨特的治療手段又有別于內科藥物治療。針灸時先有特殊的即刻效應，再產生療效。不同的手法所引起的效應又是不同的。這都是經絡學的具體應用。也正是針灸病歷應具備的特點。
經絡內鏈臟腑，外絡肢節，營運氣血，濡養全身。因之再生理上關系到人體各組織器官功能活動的平衡；在病理上能反映病候，傳注病邪。針灸療法較任何其他各科更重視經絡學說的臨床運用。從經絡診察，經絡辨證，主治，配穴，治療都有系統完整的方法。
針灸施治的主要手段是針刺與灸（一些現代針灸儀治療的使用，姑且看成是古典治療手段的延伸）針灸引起的“得氣”實際上是針灸術引起的“經絡現象”。它是在針刺、按壓、溫灸、電刺激等作用于一定穴位，人體出現的特殊感覺或現象，典型經絡現象稱為“循經感傳”。“得氣”既是針灸操作所要求得到的即刻感應，同時又是取得療效的關鍵。《靈樞·九針十二原》謂：“為刺之要，氣至而有效”。《靈樞·刺節氣邪論》謂：“凡有針之類，在于調氣”。說明針灸對“得氣”是非常重視的。針灸效應傳導趨于病變局部的現象稱“氣至病所”。現代研究表明，激發感傳，促進氣至病所確能大大提高療效。感傳顯著較感傳不顯著療效為佳，其統計學意義差異顯著（P＜0.05或0.01）。
不同的施治手法是取得氣感的必要條件。古典針灸學家為尋求和駕馭氣感，促使氣至病所創造了候氣、催氣、行針以至補瀉手法不下數十種。各種手法都規定了適應癥和操作方法。如《金針賦》論青龍擺尾、白虎搖頭，蒼龜探穴，赤鳳迎源四法時，云“若關節阻澀，氣不過者，以龍虎龜鳳通經接氣大段之法，驅而運之，仍以循攝爪切，無不應矣”。至《針灸大成》更提出了“五臟交經”，“通關交經”，“膈角交經”，“關節交經”等不同手法。其目的都是促使針下得氣能循經傳導，氣至病所，提高療效。對古典針刺方法的研究，國內已有目的地研究觀察了燒山火，透天涼等復式手法。發現不同的手法確能引起不同的生理效應，使穴區皮溫升高或下降，血管舒縮不同的反應，具有統計學意義。
此外，人們在應用和研究古典“子午流注”針法的同時，注意到時間節律對針刺效應的影響。認為根據生理節律選擇針刺和留針時機是一個值得探索的問題。
故此，針灸病歷必須把經絡學說的臨床應用穿竄在辨證施治的全過程中，其任務是反映針灸不同治療方法及所引起經絡現象與療效間的關系。
二、針灸病歷書寫的內容和要求：
針灸病歷無論采取用表格式或敘述式都必須突出以下內容和要求。
1.重視經絡診察。即診察經絡病候和病證反應點。這是經絡辨證的重要依據之一。臨床實踐證明，臟腑經絡病變能在體表一定部位找到反應點，近代有人將這些反應點在搜集整理的基礎上篩選出157個診斷要穴，取得臨床68.24%的診斷符合率，用胃鏡印證達70%的符合率，從而認為有推廣使用價值。
經絡反應點包括：按之快然的“阿是穴”；按之壓痛的“壓痛點”，按之癥狀緩解的“敏感點”，按之有結節或條索狀物的“陽性點”等。這些反應點，在病歷中都應詳細記錄其所在部位、按診時的特殊感覺、性狀及反應。
對經絡診斷儀器的應用，經絡診察還應包括經絡電阻，及俞穴皮溫等客觀指標的觀察，加上詳細的對照記錄。
2.強調經絡辨證。以經絡主治立法配穴。這要求在內科一般辨證的基礎上補充說明經絡、經筋、皮部病候辨證。如坐骨神經痛多在足太少二陽經；中風后遺癥肌腱攣縮是病在蹻脈，并涉經筋；面癱則病涉皮部、爆發性耳聾多病在少陽等等。其他還應重視經絡“是動”“所生病”的辨證。
制定治則，除按一般內科施治原則外，要求制定經絡主治和配穴方案。如疏風清熱法，從疏利手陽明經脈為主，選用合谷配風池；補益脾胃以調補足陽明和任脈為主，選用足三里配中脘等。
3.記錄施治的方法和技術操作。包括施針（或灸）時刻、候氣、催氣、補瀉手法，間歇捻針次數，針刺深度，留針時間，施灸狀數等。
有文獻可查的候氣、催氣、行針補瀉手法有多種。大多具有臨床實用價值。要注意發掘。以楊繼州下手八法為例。其揣、爪、搓、彈、搖、捫、循、捻、按法施術確能收到準確取穴，減少疼痛，獲得氣感，促進氣至病所，提高療效的作用。
4.記錄針刺即時效應。要求記錄術者和患者兩方面的不同感覺。如術者可以體察到的針下沉緊、澀滯、空虛諸種感覺。有時能體察到針體的動搖，而患者可能出現酸、麻、脹、熱、重、放電各種感覺。感覺可以向周圍或一定方向擴散或沿經絡出現丘疹，白線，色素等等形態學的異常。其針感性質，出現的時間，擴散傳導的速度，走向及范圍等，針刺后得氣如何，以何特殊手法等等，都需詳加記錄，至于一些新針灸醫療儀器，更有必要強調其效應與療效，以利深入研究。
三、針灸病歷質量的評價：
病歷是臨床的原始資料，同時又是系統完整的科研記錄。針灸專科病歷質量的評價首先要突出經絡學說的應用。以利于發掘提高，以利于科研，無論是個案積累或大宗病例觀察都屬必要。
針灸病歷，古已有之，叫醫案。最早的針灸醫案，見于淳子意《診籍》載有針灸醫案四則。較詳細完整的醫案則見于楊繼州《針灸大成》中，這些寶貴資料，對探討針灸專科病歷的書寫和評價有重要參考價值。
《針灸大成》收載醫案31例，約1,700多字。十分精彩，試看幾例：
虞紹東案，患者膈氣，形體消瘦，藥餌難進。診時六脈沉澀，取膻中調和其膈，取氣海補益無氣，后擇日針膻中行六陰指數，針氣海行九陽之數，更灸七壯，遂痊愈。
陳相公長孫案，患胸突起，辯為痰結肺經，治以針刺俞府，膻中。據靈龜八法開日施針，行六陰之數，更灸五壯，再外貼膏藥，痰出而愈。
能可山案，患痢兼吐血，身熱咳嗽，繞臍一塊痛至死，脈氣將絕。而是日又不宜針刺。但因救人，亦急針氣海，更灸五十壯而蘇。其塊即散病即止。
很明顯，楊氏醫案的內容，包括病狀、脈證、治法、定穴、針術、補瀉、針刺反應及療效等。由于突出了經絡學說的具體應用，與所有內科醫案較之，確實使人耳目一新。但是無容諱言，病案距當今病歷的要求還是過于簡略，如補瀉的具體操作詳細記載，所擇日時未有補明。我們認為針灸病歷必須完整地突出經絡運用的全部內容。
解放后，經絡研究取得了重要的進展。以大量的事實論證了循經感傳是人群之中比較普遍的經絡現象，并對其主要特征作了深入探討；激發感傳取得了顯著成效，開始掌握了經絡現象研究的主要權。通過激發感傳，促進氣至病所，進一步提高針刺療效。在廣泛研究的基礎上，我國學者還提出了一些經絡實質假說，各種新的針灸儀大量投入臨床。這些成果一方面成為當今臨床應用的基礎，另一方面尚有待于進一步提高。針灸學術界一些有爭議的問題，也有新的苗頭。如“子午流注”隨著世間生物學的應用研究，引起了人們的重視，認為有其實踐意義。而臨床應用此術者并不多，即便使用，也很少有完整的對照記錄。在針刺手法方面，不同手法確有不同的生理效應。但是可惜得很，真正運用古典手法的醫者也很寥寥。其操作也不盡規范。查諸文獻，針術也大為簡略，各家見解也有差異。臨床許多名老針灸醫師的經驗也未真正得到繼承。因此，書寫詳細完整的針灸專科病歷實屬必須引起高度重視。
