2022-04-11
對咳嗽的認識和治療
咳嗽的病因。
臨床上，咳嗽屬于多發(fā)病癥。引起咳嗽的病因很多，臨床醫(yī)生經(jīng)常會面對診斷難、治療難的患者，尤其是慢性咳嗽患者。
我們能見到很多咳嗽病人，吃了很多藥，做了很多檢查，最后還是沒有結(jié)果，沒有療效，甚至加重。
從中醫(yī)角度來講，引起咳嗽的病因不外乎外感、內(nèi)傷。
外感，六淫、疫、癘之邪都能致咳；
內(nèi)傷，五臟六腑皆令人咳。
當(dāng)然肺欠宣降是直接原因，但其背后有可能是五臟六腑功能的欠調(diào)。
咳嗽的辨證。
咳嗽的辨證無非是辨表里、寒熱、虛實。《診斷學(xué)》書中條分縷析詳細得很，我只簡單說說臨床上需要注意的幾點。
辨表里，有一部分很好辨，患者有明顯的惡寒、發(fā)熱、脈浮、苔不多等，即為表證，否則多為里證。
但很多時候表證、里證都有，這不好辨，特別是要辨出有幾分表證幾分里證，更難。
有時沒有任何表證的表現(xiàn)，但單治里證，效果不好，而治療時轉(zhuǎn)向治表，或加幾味表藥，療效反而上去了，這是通過療效來輔助辨證。
還有就是通過時間及病程的長短來判定也是很重要的。
如剛起病，我們在辨為里證時免不了加幾味表藥，臨床上發(fā)現(xiàn)這樣做也挺好，加比不加強。
辨寒熱，對于急性咳嗽來說最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黃稠、大便干、小便赤、舌質(zhì)紅等等，很容易就辨出熱了。
如果見到的癥狀與這些相反，就辨出寒了。
難在辨寒熱都有，臨床上辨證不清時，往往是寒熱并見的情況，因此用藥時也需要寒熱并用。
對于慢性咳嗽來說，辨寒熱沒那么簡單，一般說痰白屬寒，痰黃屬熱，這適用于急性咳嗽，對慢性咳嗽基本不管用。
很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黃痰。
對于慢性咳嗽，痰的稀和稠比說，痰稀多寒，痰稠多熱。
思考慢性咳嗽患者，為什么病變處會形成一個長期病灶，肯定與他自身的正氣虛餒有關(guān)系，這種虛餒多是陽氣不足，或全身的、或局部的。
而局部邪氣長時間滯留，又很容易、甚至是必然化熱，這時前面是虛寒，后面是實熱，對治療的要求相對就較高了。
辨虛實，急性咳嗽不存在這個問題，慢性咳嗽往往虛實并見。
盡管教科書上有很多關(guān)于辨虛實的方法，但要直接移植到臨床上，是需要較長時間的臨床來體悟的。
臨床需要我們辨虛有多少，實有多少，這直接影響到用藥。
還有，就是對虛證的定位，肺、脾、腎，陰、陽，究竟虛在哪里。
對邪實的辨別，寒、熱、痰、濕、飲、瘀，究竟是哪一種或哪幾種，分別占多大比例。
書中說見到舌質(zhì)暗、有瘀斑、脈澀為有瘀，但臨床上一定要等到有這些典型表現(xiàn)才去辨出瘀，我們會發(fā)現(xiàn)我們能辨出的很少。
何況有很多人舌質(zhì)原本就是暗的，難道舌質(zhì)暗就應(yīng)該考慮瘀？
有人說久病入絡(luò)，時間長了就有瘀，但也不一定。
時間長了，我們使用活血化瘀藥并不見得療效有多好。
有人在辨證論治基礎(chǔ)上加些活血藥，但這種做法究竟對不對，利多還是弊多，需要進一步探討。
辨痰，痰的種類特別多，有寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰等，辨證不確切，治療效果就會受到影響。
濕邪本來是很好辨的，苔膩加上中焦脾虛的癥狀就能辨出來了，但很多臨床醫(yī)生不相信、不重視濕邪能引起咳嗽，不去注意濕邪，常把濕邪當(dāng)做痰邪來治療，效果不好。
我治濕熱咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳藥，效果很好。
飲邪，“飲病脈自弦”，這是很重要和很實用的。
還有，就是舌苔水滑，千萬不要把屬飲邪的苔少水滑誤辨為陰虛。
《金匱要略》治療咳嗽主要是從痰飲考慮的，實際上張仲景偏重于治飲。
后世醫(yī)家在張仲景的基礎(chǔ)上，發(fā)展和完善了對痰、濕、瘀的辨治，這應(yīng)該是醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但后人見流忘源，反而把原本的飲邪給忽略了，這不應(yīng)該。
咳嗽的治療。
治咳不止于肺，而又不離于肺。
這是陳修園說的。
沒有肺氣宣降欠常，病人是不會咳嗽的。因此，治療上恢復(fù)肺氣宣降是很重要的。
臨床上，我慣用三拗湯來恢復(fù)肺氣宣降。相對來說，不止于肺是強調(diào)治本，不離于肺是強調(diào)治標。
見咳休止咳。
面對咳嗽，不要老想著止咳，沒用。
咳嗽是機體祛邪的一種表現(xiàn)，不能隨便止咳。
只有在病程很長，咳嗽變成耗損肺氣的一種存在時，才去考慮止咳，但這種情況在我們的臨床上不是很多見。
一般說來，我們把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了。
由風(fēng)寒引起的，祛了風(fēng)寒就不咳了；
由風(fēng)熱引起的，祛了風(fēng)熱就不咳了。
這種理念大家都能接受，但到臨床上總舍不得不去止咳。
西藥有鎮(zhèn)咳藥，有一部分病人用鎮(zhèn)咳藥很管用，但咳鎮(zhèn)住后病人感覺很難受，況且有的咳嗽根本就鎮(zhèn)不住。
用中藥直接止咳，療效不會超越西藥鎮(zhèn)咳藥。
治上焦如羽，非輕不舉。
這是吳鞠通說的。
記住這句話，對治療咳嗽是很有用的。
臨床上，肺為嬌臟，用藥時劑量能小不要大，用藥能清淡不要重濁，煎藥時間能短不要長，藥的偏性能小不要大。
我們一定要相信有時小方小劑療效很好，而大方大劑療效很不好。
有人要問，小方小劑有多小？1克，3克，一劑藥不過十幾克、二十幾克，能解決問題。
保肺清金。這個詞在明清時期的書里見得很多，基本用藥模式是養(yǎng)陰藥加上苦寒藥或甘寒藥。
陳修園不喜歡這四個字，他說，保肺清金，流俗之談。
對于咳嗽來說，由寒邪引起的較多見，而你一見到咳嗽就保肺清金，不敢用熱藥，往往壞事。
我們常用的保肺清金的藥有黃芩、麥冬、桑葉、菊花、桔梗、浙貝母、瓜蔞等等。
在陳修園看來，大部分人不需要這樣來用藥，需要治寒。
如果是表寒，用麻黃、桂枝、細辛等；
如果是里寒，用干姜、附子、半夏等。
而我們反省自己的臨床，在治療咳嗽時，干姜、麻黃這類藥用的還真不多。
這也許說明，我們的臨床出現(xiàn)問題了。
記住，麻黃、干姜是治療咳嗽很重要的兩味藥。
咳嗽分外感、內(nèi)傷。
外感以風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪為主，尤以風(fēng)寒為多見。
臨床上，醫(yī)生經(jīng)常會把風(fēng)寒當(dāng)作風(fēng)熱，忽略寒邪，寒邪滯留，導(dǎo)致的后果就是咳嗽由急性變?yōu)槁浴?/p>
1、人與人的交談溝通之中，傾聽方能接受到陳述方表達出來的意思，通常會打個8折。
所以，更好的表達方式是：
將你想要表達的情緒和要求再夸張濃烈兩三成。
比如把【有點喜歡】說成【挺喜歡】，【想要】說成【很想要】。
這樣對方接收的才會更到位。
2、超級喜歡那種元氣滿滿的人，每天都充滿干勁和活力。
見到每一個人都認真熱情的問好，遇到每一件事都躍躍欲試覺得有趣，還總是鼓勵身邊的每一個人。
不斷贊美，不斷感謝身邊所有的一切。
世界上能有這樣的人真的太美好啦。
3、何炅說過一段話：
雖然我也有很多朋友，我也很在乎身邊的人，但我從來沒有奢望要把任何一個人留在身邊一輩子，有的人他就是來陪你一段的。
有時候其實不是友情太脆弱，而是我們把一段關(guān)系看得太重了。
你決定不了誰的出現(xiàn)，也挽留不了誰的離開，能有一段同行的日子，并為此感到感到慶幸這就足夠了。
4、有一句話叫做懂得了很多道理，卻仍然過不好這一生。
出現(xiàn)這種情況有兩種可能：
一是這些道理根本就沒有用
二是懂得了這些道理卻沒有去行動
所以內(nèi)向者要把主動行動當(dāng)作最重要的人生品質(zhì)，主動與人打招呼，主動開口與人聊天，主動贊美別人。
一開始會很難，每行動一次就會帶來一點小的改變，不逼自己一把，改變就永遠沒有可能。
5、學(xué)習(xí)是成本最低的進階之路。
很多的彎路，完全可以通過看書和向他人學(xué)習(xí)而避免。學(xué)習(xí)有沒有效果，很大一部分取決于你能不能放下自戀。
如果只認為自己才是最牛的，又或者執(zhí)著于憑一己之力搞定所有事情，你肯定會非常累，而且很可能勞而無功。
這世界上在我們之前已經(jīng)存在了很多年，在我們經(jīng)歷事情之前也已經(jīng)很多人經(jīng)歷過，所以我們的困難和我們的心魔，是有很多經(jīng)驗和教訓(xùn)可以借鑒的。
如果你現(xiàn)在處在看似無法解決的痛苦之中，是時候該看書，是時候該向別人學(xué)習(xí)了。
陳xx，男性，18歲。初診05年8月19日。手足紅斑水皰瘙癢反復(fù)多年來診，每年夏季均發(fā)作。平素有手足厥冷及多汗甚，因此煩惱多年而無有效辦法。舌淡紅，苔薄，脈細弦。此為少陰樞機不利，陽為陰郁，治當(dāng)解郁通陽，且“壯水之主，以制陽光”。予四逆散合六味地黃湯：枳實10g，白芍10g，柴胡10g，炙甘草10g，山萸肉10g，生地15g，淮山10g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，7劑，水煎內(nèi)服。外用荊芥30g，防風(fēng)30g，水煎外洗。另予烏賊骨粉搽手足。
二診，05年8月27日。手足已溫，且干燥無汗出，雙手脫皮，不癢。舌脈同前。繼守前方10余劑而愈。
帶狀皰疹經(jīng)方辨證
帶狀皰疹屬于中醫(yī)“蛇串瘡”、“火丹”、“火帶瘡”、“纏腰火丹”等范疇。古籍記載頗多，多認為本病因心肝風(fēng)火、或肺脾濕熱所致。如《醫(yī)宗金鑒》：“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，干者……屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，治宜龍膽瀉肝湯；濕者……屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之，系肝火妄動，宜用柴胡清肝湯治之。”現(xiàn)臨床辨證，亦常遵循此觀點。作者在多年臨床中，研習(xí)《傷寒論》，遵循六經(jīng)辨證規(guī)律，常將經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療，收到比較好的效果。對于帶狀皰疹的辨證論治，作者認為，仍不出六經(jīng)軌范。大體而言，如病初起，有寒熱，則常在太陽、或轉(zhuǎn)入少陽、或呈三陽合病，麻黃、桂枝、柴胡劑諸方主之；亦有太陽病不解，轉(zhuǎn)入陽明者，熱從濕化，濕熱相合，則以茵陳蒿湯主之；甚或下焦蓄血、瘀熱互結(jié)，少腹部疼痛甚，大便難，則可以桃核承氣湯攻之，或茵陳蒿湯合桃核承氣湯，濕熱瘀結(jié)一并攻之；虛人常現(xiàn)太陰癥候，如脾虛便溏，可用理中；陽虛肢冷，則在少陰，必用四逆湯救之；又或厥陰血寒，則以當(dāng)歸四逆湯，甚或當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治之。以下略舉數(shù)例，請教于同道。
一、桂枝加葛根湯方證
胡xx，女性，50歲，2005年7月12日初診。以發(fā)熱、右腰腹部水皰伴疼痛1天來診。現(xiàn)發(fā)熱，測T38.2℃，伴頭痛、頸背痛。右腰腹起帶狀成簇水皰，疼痛較劇，頭汗出，口不干，欲嘔，稍咽痛，胃納減，二便可。舌淡紅偏暗，苔薄膩，脈浮細。既往有糖尿病、高血壓病史，一直服用降糖、降壓藥物，控制尚可。此太陽中風(fēng)，故先宜汗解。余并處兩方。先予桂枝加葛根湯以解表：桂枝10g，白芍10g，大棗10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1劑。囑當(dāng)晚水煎溫服，覆被以候微汗出。次予瓜蔞紅花甘草湯和芍藥甘草湯加味：全瓜蔞30g，紅花7g，白芍30g，甘草10g，桔梗15g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，1劑。囑次日上午水煎服。外用入地金牛酊調(diào)新癀片外敷。患者當(dāng)晚7時許服藥，10時體溫即降至37.3℃，安然入睡。次日惡寒、頭痛、頸背痛、欲嘔諸癥均消，精神轉(zhuǎn)佳，右腰腹部水皰疼痛亦減。繼以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g，全瓜蔞40g，紅花7g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，3劑。后未再復(fù)診。10月份患者攜其女前來看痤瘡，問及此事，訴前藥盡劑而愈，故未再復(fù)診。
按：帶狀皰疹初起，若伴發(fā)寒熱，常現(xiàn)太陽表證。邪在表者，宜先解表，表解方可清（攻）里，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、青龍湯等方均有適證應(yīng)用的機會；亦有太陽病不解，而轉(zhuǎn)入少陽者、或者呈現(xiàn)三陽合病者，小柴胡湯正是對的之方。此患者初起發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、項背強痛不適，正如《傷寒論》第14條所云：“太陽病，項背強幾幾，反汗出、惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”故予桂枝加葛根湯一劑以解表，表解而熱退痛減。
二、芍藥甘草湯方證
黃xx，男性，47歲。2006年8月24日初診。起病5天，右臀至大腿外側(cè)出現(xiàn)大片帶狀成簇水皰，疼痛劇烈。外院以西藥抗病毒、止痛等治療，無明顯改善。口苦不干，二便可，舌偏暗，苔中白，脈沉細。有高血壓、冠心病心肌梗塞、糖尿病史。予芍藥甘草湯合瓜紅草方加味：瓜蔞60g，紅花10g，甘草20g，白芍60g，全蟲7g，蜈蚣2條，蒼術(shù)15g，茯苓15g，桔梗30g，2劑。外用紫金錠醋調(diào)外敷，甘馬醋劑（作者經(jīng)驗，以炙甘草3g，制馬錢子3g，白醋50ml浸泡，2小時后蘸液外搽痛處）外搽。兩劑后，疼痛減輕，水皰漸干涸。前方加牛膝30g，全蟲加至9g。再服2劑，疼痛若失，守方3劑而愈。
按：《傷寒論》第29條曰：“傷寒脈浮……腳攣急……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”可知芍藥甘草湯治腳攣急或腹攣痛，其效如響，故別名又謂去杖湯，謂藥盡即可棄杖而行，盛贊其功也。瓜紅草方（瓜蔞、紅花、甘草）乃黃古潭氏治脅痛方（見《醫(yī)旨緒余》脅痛條下）。余臨床常此二方合用，酸甘緩急，潤燥散結(jié)，活血止痛，治療帶狀皰疹神經(jīng)痛，收效甚速，妙不可言。臨床使用此合方時，宜隨證加減，如本病多夾有濕，故蒼術(shù)、茯苓不可或缺，常加之；熱甚者加板蘭根；濕熱者加茵陳或合茵陳蒿湯；寒濕者加藿香正氣散，或逕用小柴胡湯合藿香正氣散亦宜；陽虛寒者加附子、干姜；陰虛熱者合一貫煎；頭部加白芷、川芎、蔓荊子；上肢加姜黃；下肢加牛膝；痛甚加全蟲、蜈蚣等等。另，案中桔梗一味，取其止痛之功。《神龍本草經(jīng)》謂其“主胸脅痛如刀刺”，《本草經(jīng)疏》亦謂：“傷寒邪結(jié)胸脅，則痛如刀刺，（桔梗）辛散升發(fā)，苦泄甘和，則邪解而氣和，諸證自退矣。”可知桔梗性味辛、苦，具有散邪解毒通利之功，凡邪結(jié)胸脅之痛，皆可用之取效。余常在帶狀皰疹辨證方藥中，加桔梗一味，確有效驗。
