作者：陳宏。 陸軍邊海防學院講師、營養師，主要方向為營養與慢性病，關注高尿酸血癥、痛風研究17年，首提痛風治療四聯療法（西藥控制、中藥調理、營養修復、生活方式轉歸），強調從健康教育入手引導患者認清高尿酸血癥、痛風的危害，在增強患者的個人自律中強化醫學營養治療與生活方式指導，幫助患者實現健康回歸。
今天的內容有點長，如果您沒有時間或沒有興趣閱讀，可以直接看結論：⒈美國高血壓的診斷標準變成≥130/80毫米汞柱，不論收縮壓還是舒張壓超標都算高血壓，較之原來的≥140/90毫米汞柱的指標更加嚴格。對比一下，您離這個標準有多近還是已經是高血壓患者了。⒉如果您是高尿酸血癥患者或已患痛風，還沒有高血壓，那么更得注意了，因為您患高血壓的幾率將更大。
當地時間11月13日，由ACC、AHA等多個學術機構制定的《2017ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM /AGS/APhA /ASH/ASPC /NMA/PCNA成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南》正式頒布。與十多年前的上一版指南相比，新版指南變化非常大——重新定義了高血壓及其分類，降低了治療門檻和目標值，對高血壓的管理更加積極。
高血壓的定義和分類
新版指南將高血壓定義為≥130/80mmHg，取代了之前140/90 mmHg的高血壓標準；此外，刪除了高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）的分類。
根據診室血壓分類如下：
?正常血壓（Normal）：收縮壓＜120 mmHg，且舒張壓＜80 mmHg
?血壓升高（Elevated）：收縮壓120-129 mmHg，且舒張壓＜80 mmHg
?高血壓1期（stage 1）：收縮壓130-139 mmHg，或舒張壓80-89 mmHg
?高血壓2期（stage 2）：收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg
其中，診室血壓140/90mmHg相當于家庭自測血壓135/85 mmHg，診室血壓160/100mmHg相當于家庭自測血壓145/90 mmHg。
在血壓測量方面，指南中提出在早上服藥前和晚餐前應至少測量2次血壓，間隔1分鐘，取平均數。如果更換降壓藥物，應在換藥2周后獲取1周的血壓值，由醫生評估。指南還強調了家庭血壓監測的重要性。
當然，我國的指南是否會調整，尚未清楚，至少可說明強調早期干預高尿酸血癥、高血壓的重要性，尤其是早期生活風險因素（如飲食、運動等）的干預。
高尿酸血癥與高血壓
1879年FrederickMohamed首次提出血尿酸參與高血壓發生發展的假設。1880年Haig提出高尿酸血癥是許多病理變化的根本原因，包括高血壓、糖尿病、風濕病，而低嘌呤飲食可作為預防高血壓的手段。隨后的研究發現高尿酸血癥常伴發高血壓病。此后越來越多的研究資料證實，高尿酸血癥與高血壓的發生和發展密切相關，是高血壓病的獨立危險因素和預測因子。
尿酸是一種弱的有機酸，主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經酶的作用分解而來，是人體嘌呤代謝的最終產物。正常濃度的尿酸對人體是有益的，它是血液中濃度最高的抗氧化劑，人血清中總抗氧化能力的一半由它貢獻，通過清除氧自由基，防止細胞過氧化，保護肝臟、肺和血管內皮細胞功能，延遲免疫淋巴細胞和巨噬細胞凋亡，維護機體免疫力。
人體尿酸的產生與排出處于動態平衡狀態，任何原因引起的尿酸生成過多或排泄減少都會導致血尿酸濃度升高。37℃時血清中尿酸含量超過416μmol/L (7.0mg/dl)即是高尿酸血癥，過高的尿酸水平會對機體造成許多不良影響，痛風、腎功能損害只是高尿酸血癥危害的冰山一角。血尿酸升高伴發的相關危害的廣泛性使高尿酸血癥被看成是繼高血壓、高血脂和糖尿病“三高”之后第四個重要的危險因素。
研究顯示，體內尿酸水平的升高通過一種機制導致血壓水平的升高，而通過另一種機制維持這種高血壓的水平，進而形成高血壓。首先，尿酸通過激活腎素血管緊張素系統以及降低一氧化氮（NO）水平誘導內皮細胞功能紊亂導致腎臟血管收縮，引起血壓水平增高。這一期間的高血壓類型是鹽抵抗而尿酸敏感型。其后，尿酸引起腎臟微血管病變（小動脈硬化），誘導動脈血管平滑肌增殖導致血管腔變窄，阻力增加，導致血壓升高。這一期間的高血壓是鹽敏感，腎臟依賴型，而不受尿酸水平的影響。
一、尿酸抑制NO合成
尿酸濃度增高同心血管系統疾病發生率與死亡率密切相關，而血管內皮功能障礙是眾多心血管系統疾病發病基礎之一。NO是介導血管舒張效應的重要活性氮基團，它對血管內皮系統起保護作用。之前研究已經發現NO和氧氣以比超氧化和物歧化酶（SOD）清除氧自由基快3倍的速率起反應生成自由基，使NO濃度下降，進而導致血管內皮功能障礙。通過動物模型和離體試驗研究尿酸對NO的影響，研究者通過尿酸氧化酶抑制劑誘導高尿酸血癥大鼠，結果顯示高尿酸血癥大鼠血清NO濃度較對照組明顯下降，而降低尿酸濃度后，血清NO濃度可以恢復，接著用含不同濃度尿酸的培養液對牛主動脈內皮細胞進行培養，并測定該組及對照組內皮細胞NO濃度和培養液中氧自由基濃度。結果顯示尿酸呈劑量依賴性抑制NO的基礎生成。利用放射熒光標記尿酸，研究尿酸對NO的作用，發現尿酸在血漿及人主動脈內皮細胞內可直接同NO反應而將NO清除，進一步研究發現即使有自由基存在，尿酸仍然優先與NO反應，而血漿中的抗氧化劑谷胱甘肽對此反應具有部分阻斷作用，他們的系列實驗充分證明尿酸對NO具有直接滅火作用。內皮型一氧化氮合酶（NOS）是血管NO合成的關鍵酶，我國學者對急性冠脈綜合征（ACS）患者內皮型一氧化氮合酶（eNOS）基因多態性研究發現，漢族人群中eNOS基因多態性與ACS患者不關聯，而與ACS組患者血清尿酸水平相關，證明尿酸在eNOS基因水平影響NO合成。此外，尿酸還可通過氧化還原反應及激活精氨酸酶的活性等作用導致NO生物活性的下降。
二、尿酸導致外周血管阻力增加
尿酸可以引起血管收縮。尿酸在體內體外抑制NO合成酶，改變血管內皮功能，結果阻力血管和腎臟入球小動脈收縮，以非鈉離子依賴方式增加系統性血壓。起初，這種效應會對血清尿酸水平的降低產生應答，隨著持續的血管收縮，血管收縮轉變為血管結構改變，導致小動脈管腔寬度下降、血管稀疏，血管阻力增加。其次尿酸也會在血管平滑肌細胞（VSMC）水平產生不良作用。在這些細胞中，尿酸被轉運進入細胞質，活化細胞間信號控制酶，同時合成血小板源生長因子及其受體A、C鏈。促進血管平滑肌細胞有絲分裂，導致血管阻力增加。最后，血清尿酸也可抑制內皮細胞增殖誘導內皮細胞功能不良，而且，高尿酸血癥與氧化代謝、血小板粘附、血液流變的不良效應有關。
尿酸水平可預測新發高血壓的風險，是高血壓病的獨立危險因素。Framingham研究表明，血尿酸(SUA)每增加77μmol/L，發生高血壓的危險比為 1.17。尿酸水平＞7mg/dl的人群較尿酸水平＜4mg/dl的人群發生高血壓的危險增加2.19倍。
三、高尿酸血癥導致動脈彈性下降
一些證據支持血清尿酸或者黃嘌呤氧化酶途徑可能在動脈彈性或動脈壓力調節中起到重要作用。血管中層增厚與內皮功能不全是動脈彈性下降和動脈血壓的主要結構和功能的決定因素。首先，血清尿酸可以通過增加血小板源性生長因子表達刺激血管平滑肌細胞增殖。實際上，已有一些研究報道了血清尿酸水平與血管中層內膜增厚之間的顯著聯系。其次，在牛的內皮細胞中中血清尿酸也可以抑制基底膜和血管內皮生長因子誘導的NO的生成。這一機制可以說明為什么血清尿酸與內皮細胞功能不全相關。最后，在一些研究中已經論證了黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇能夠改善慢性心衰患者、代謝綜合征患者、睡眠呼吸暫停綜合征患者的內皮功能。在內皮細胞中，尿酸阻止NO釋放，抑制內皮增殖，刺激C反應蛋白生成。一些研究證實尿酸激活平滑肌細胞，通過活化專一MAP激酶，核轉錄因子，刺激Cox－２和多種炎癥調節因子如組織腎素血管緊張素系統。
四、腎素血管緊張素系統的激活
尿酸培養VSMC發現，尿酸可誘導VSMC增殖、炎性反應、氧化應激以及血管緊張素和血管緊張素II表達，興奮局部腎素血管緊張素系統。
尿酸水平越高，發生高血壓風險越大。一項涉及2280例健康男性，持續21年的前瞻性研究發現，血尿酸＞416μmol/L人群,發生高血壓風險與血尿酸<297μmol/L人群相比，增加63%。
尿酸水平與血壓水平呈線性相關，尿酸每增加1mg/dL，收縮壓增加27mmHg，這種相關性在中年人群中較老年人群更顯著。且尿酸水平增高與高血壓風險增加呈一致性、連貫性趨勢，這一作用在年輕人群及女性中更為普遍。
五、尿酸對腎血管平滑肌和內皮細胞具有直接效應
尿酸可以興奮腎素血管緊張素系統，最終引起腎臟微血管疾病，腎入球小動脈硬化，同時改變尿鈉排泄，鈉離子負載加重，最后形成鈉依賴性高血壓。
高尿酸血癥常伴發高血壓病，尿酸水平＞7mg/dl的人群較尿酸水平＜4mg/dl的人群發生高血壓的危險增加2.19倍。高血壓常伴發高尿酸血癥，在未經治療的成人單純收縮期高血壓患者中，約25%～50%的人有尿酸水平的升高，在青少年高血壓人群中，合并高尿酸血癥的比率高達89%。
六、尿酸導致腎臟疾病
尿酸導致腎臟疾病是高血壓形成的一個最重要的病理過程。尿酸鹽可以形成尿酸結石，引起腎后性梗阻，也可以沉積于腎小管、腎間質直接造成腎小管間質炎癥、纖維化的增加，導致腎臟疾病。尿酸還可誘導內皮功能不良和炎癥反應，在培養的血管平滑肌細胞和人基底膜內皮細胞中增加單核細胞趨化蛋白的表達，單核細胞趨化蛋白被認為是動脈硬化和慢性腎臟疾病的關鍵化學增活素；而且高尿酸血癥改變腎小球血流動力學，增加入球小動脈和出球小動脈阻力，導致皮質腎血管收縮；腎素表達增加，腎小球血流量下降，濾過系數減小，腎小球壓力增加。而且，高尿酸血癥時多數伴有明顯的炎癥應激和胰島素抵抗，也會直接或間接導致腎臟損傷。除此之外，高尿酸還可以誘導氧化應激、活化RAS，形成腎臟小動脈病變；腎臟間質T細胞和巨噬細胞浸潤；腎臟缺血和腎血管收縮。高尿酸血癥兔子模型研究顯示，尿酸能夠引起腎臟入球小動脈和腎小管間質病變，導致高血壓形成。
七、尿酸誘導胰島素抵抗
胰島素需要NO來激活葡萄糖的吸收，而尿酸可抑制NO的生物利用，使組織對胰島素反應下降，產生胰島素抵抗。血清胰島素水平增加會引起交感神經系統去抑制，增加血漿去甲腎上腺素濃度，升高血壓；激活腎素血管緊張素系統，增加腎臟鈉離子重吸收，增加腎素活性和血管緊張素II水平。
尿酸導致高血壓形成同時，誘導腎內缺血，進一步增加交感神經系統興奮，最終導致乳酸的釋放，而由于乳酸可以競爭尿酸腎臟排泄轉運體，減少尿酸排泄導致血清尿酸水平進一步升高，使得高尿酸血癥的糾正變得困難，形成惡性循環。
治療高尿酸血癥有降壓的效果。一項納入48例高尿酸血癥患者的干預研究發現，使用別嘌呤300mg/d治療12周后受試者收縮壓平均值較治療下降4mmHg；舒張壓平均值較治療前下降2mmHg，肌酐清除率也得到了改善。另一項入選30例11～17歲的新發原發性高血壓1級的青少年的研究發現，使用別嘌呤治療6周后，2/3的患者血壓恢復到正常水平，平均下降6.9mmHg，且血漿腎素活性顯著降低，而安慰組只有3%患者血壓恢復正常。但對于長期高尿酸血癥，且血管壁已經發生動脈硬化并形成高血壓，此時的高血壓已稱為非尿酸依賴性，即使應用降尿酸藥物，也不會產生明顯的降壓作用。
《2017中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》，無癥狀性高尿酸血癥合并心血管危險因素或心血管疾病時，血尿酸＞480μmol/L(8mg/dl)給予藥物治療。對無心血管危險因素或心血管疾病的高尿酸血癥者，血尿酸＞535.5μmol/L(9mg/dl)給予藥物治療。高尿酸血癥患者的治療的目標是使血尿酸＜357μmol/L(6mg/dl)。若患者有痛風且反復發作，即使尿酸正常也應進行降尿酸治療，目標值為血尿酸＜300μmol/L。
近年認為當合并糖尿病、心血管危險因素或慢性腎病時，尿酸超過正常就可以啟動降尿酸治療。對于高尿酸血癥合并高血壓的患者需制定個體化治療方案，抑制尿酸形成通路或尿酸介導的血管病變，從而有效控制血壓，同時控制并存的心血管危險因素，減少不良心血管事件的發生。
