? ? 很多抑郁者從未有過自殺傾向，很多自殺者也不抑郁。抑郁和自殺二者之間不存在某個簡明的等式，它們不是一個引起另一個，而是經(jīng)常并存、相互影響的獨立體。只有我們規(guī)定自殺傾向是確定確診抑郁的充分條件，這時才能說自殺者總是抑郁。
? 自殺傾向一直被認為是抑郁的一種癥狀。事實上。它可能是與抑郁同時存在的另一個問題，自殺傾向相對于抑郁的獨立程度至少與物質(zhì)濫用是相同的。
? ? 抑郁的嚴重程度與自殺的可能性之間不存在很強的相關(guān)性。有些自殺事件似乎發(fā)生在輕性抑郁期間，而有些人身處絕境卻依然堅持活著，自殺并非是艱難生活的極點。它來自超出心智和意識的某個隱秘之處。自殺傾向像是一種強大的病菌，侵入并占據(jù)一個人的身體。自殺不是被動的結(jié)果，而是行動的產(chǎn)物。自殺需要堅信糟糕的現(xiàn)狀永遠都不會改善，還需要充裕的能量，強烈的意志，至少也需要一點沖動。
? 自殺者可以分為四類，第一類人自殺時并不細想自己在做什么。對他們來說，自殺就像呼吸一樣急迫而無法避免。這類人最是沖動，最可能受特定外在事件的刺激而自殺，他們的自殺很可能是突然發(fā)生的。第二類人幾乎迷戀著舒適的死亡。他們在奔向死亡，他們追求的不是存在的終點，而是湮滅的顯現(xiàn)。第三類人的自殺出于一種錯誤的邏輯，似乎對于無法忍受的問題，死亡是唯一的逃脫之路。他們考慮自殺的各種選項，制定計劃，做筆記，關(guān)心實際方法，仿佛在安排一次度假。他們通常相信，死亡不僅會改善他們的處境，還能解除愛著他們的人的負擔。最后一類人的自殺基于合理的邏輯，這些人因為身體疾病，精神不穩(wěn)定或者生活際遇的改變，不愿意再承受生命的痛苦。他們認為未來可能獲得的愉悅已經(jīng)不足以補償當下的痛苦。他們對未來的預測也許準確，也許不準確，但他們不被蒙蔽，再多的抗抑郁藥物或治療也無法改變他們的決心。
? ? ? 躁郁癥患者會有一半試圖自殺，重性抑郁者有1/5。首次抑郁發(fā)作的人尤其可能試圖自殺，而經(jīng)過幾輪發(fā)作的人一般都學會了在這樣的循環(huán)中活下去。幾乎所有自殺身亡的人都有達到診斷標準的精神障礙或物質(zhì)濫用問題。
? ? 涂爾干提出，自殺雖是一種個人行為，但源自社會因素。任何一起自殺事件都是精神病理的結(jié)果，但精神病理性的自殺傾向經(jīng)常出現(xiàn)，似乎就與社會建構(gòu)有關(guān)。在社會群體中，自殺的傳染性是毋庸置疑的。如果一個人自殺了，就常有一批友人、同儕會效仿，青少年尤其如此，自殺的地點會一次次發(fā)生，自殺似乎帶著死者的詛咒:舊金山的金門大橋，日本的三原山、鐵路線的特定路段等等。如果有人已經(jīng)有了自殺的傾向，又看到一則自殺的消息，就很可能會走出最后一步。看來，減少對自殺的報道會降低自殺率，這一點是顯而易見的。談論自殺的人最可能自殺，試過自殺的人還可能再試。事實上，預測實際的自殺，最佳指征就是之前是否有過自殺企圖。
? ? ? SSRI是世界上最常見的一類抗抑郁藥，但是沒有一種SSRI接受過預防自殺效能方面的監(jiān)測。在其他藥物中，鋰鹽接受的測試最為嚴格:自行停止鋰鹽治療的雙向障礙患者，自殺率會提高16倍。有些藥物會減輕抑郁，但是很可能提高自殺的動機。因為藥物能減輕抑郁的麻木遲緩，但是同時可能啟動自我毀滅的機制。電痙攣療法可以立刻減輕急性的或妄想性的自殺沖動。一項研究表明，對于同樣嚴重的抑郁患者，接受藥物治療的人自殺概率比接受ECT的患者高九倍。
? ? 與涂爾干大約同一時期，弗洛伊德提出，自殺常常是對他人的謀殺沖動轉(zhuǎn)向了自身。弗洛伊德提出，“死之本能”總是與“生之本能”處在不確定的平衡中。這種魔力確實存在，也必然要為自殺負責。弗洛伊德寫道:“這兩種本能或彼此對抗，或相互結(jié)合。因此進食的行為是要毀滅食物，而最終目標又是與食物融合為一體。性行為是一種攻擊性行為，目的卻是要最為親密地結(jié)合。兩種基礎本能同時發(fā)生，又相互對抗。由此產(chǎn)生了生命現(xiàn)象的所有變化形式。”這里，自殺就是生存意愿所必需的對立面。卡爾.門寧格寫過大量關(guān)于自殺的文章，他說，自殺需要同時有“殺人的愿望、被殺的愿望，以及死的愿望”。
? ? 真正的自殺企圖通常是由外界壓力引起的，往往包括飲酒、患急性疾病、遭遇負面生活事件等情況。一個人自殺傾向的程度是由性格、遺傳、童年和養(yǎng)育經(jīng)歷、酗酒或其他物質(zhì)濫用、慢性疾病、膽固醇水平等決定的。既然壓力導致血清素滲漏，低血清素會提高攻擊性，而高攻擊性又會引發(fā)自殺，那么不難想象，壓力型抑郁是最易引發(fā)自殺的類型。
? ? 最近的研究發(fā)現(xiàn)，自殺和父母的死亡有緊密的聯(lián)系。有一項研究指出，在最終自殺的人里，有3/4在童年時期經(jīng)歷過某位至親，多數(shù)時候是父母一方的死亡，因而受到創(chuàng)傷。在人生的早期無力處理這樣的喪失，會導致他們整個一生都無力處理喪失。失去父母的少年往往會內(nèi)化為指責，終止自我價值感，他們可能也會放棄自己的客體恒常感:如果一個人如此依賴的父母都可以說不定哪天就這么消失了，那還有什么可以信任的？在同樣條件下，一個人喪失的越多，就越可能毀滅自己。
? 對自己的學業(yè)有很高期望的少年，如果沒有達到自己或父母的期望，也可能會自殺。學業(yè)優(yōu)良的青少年，自殺情況比他們抱負較小的同輩更為普遍。青春期開始時及隨后幾年的荷爾蒙失調(diào)，也是青少年自殺的重要先決因素。
? ? ? 在戰(zhàn)爭中，在勞改營，在恐怖時期，人們考慮死的頻率要比在正常生活中少的多。一位戰(zhàn)爭幸存者提到這一點，確認了這個看法:“我們那時要反抗那些讓我們活的更痛苦的人。”他說，“一旦生命被奪，就意味著我們失敗了。我們下定決心，不能讓壓迫者得逞，要強大地活下去。在困難面前，我們的求生欲會變得會更加強烈。但是當沒有什么要反抗的時候，我們活著的原因就必須來自內(nèi)在的自我，而在很多情況下，我們的自我已經(jīng)被摧毀。”
