#消化系統(tǒng)

#胃食管返流病

##病因和發(fā)病機(jī)制

_1、最主要的機(jī)制：抗反流屏障尤其是食管下括約肌LES的異常_

①高壓區(qū)。（平滑?。?/p>

②壓力降低：賁門術(shù)后、食管裂孔疝、長期胃內(nèi)壓增高、腹內(nèi)壓增高、縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽（舒張平滑肌）、鈣拮抗劑、地西泮、高脂飲食、咖啡濃茶等。

③一過性松弛。（未進(jìn)食）

_2、食管清除作用降低_

①干燥綜合征。（唾液減少）

②食管蠕動能力下降。

_3、食管黏膜屏障修復(fù)功能降低_

長期飲酒、吸煙、刺激性食物。

ps：胃泌素、乙酰膽堿、β-R 阻斷劑 使其壓力增高。

**真題**：

具有降低下食管括約肌壓力作用的藥物是（單選）：**A**

A.鈣通道阻滯劑 B.質(zhì)子泵抑制劑 C.H2受體拮抗劑 D.β受體拮抗劑

**解析**：

下食管括約?。ㄊ彻芟吕s?。㎜ES是最重要的抗反流屏障，LES是由平滑肌造成的高壓區(qū)，若其壓力下降，將導(dǎo)致胃食管反流病。

_鈣能收縮平滑肌，因此鈣通道阻滯劑會舒張平滑肌，導(dǎo)致LES壓力下降。

激動消化道平滑肌β2-R會導(dǎo)致其舒張，阻斷β-R則導(dǎo)致其收縮，因此β受體拮抗劑會導(dǎo)致消化道平滑肌收縮，導(dǎo)致LES壓力增加。

質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑都屬于抑酸劑，它們能用于治療胃食管反流病，自然不會導(dǎo)致LES壓力降低。

##臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

1、[食管癥狀]

①_燒心、反流_。（重力相關(guān)，臥位、彎腰時加重，餐后一小時出現(xiàn)）

②_胸骨后劍突下燒灼痛、刺痛_、吞咽困難。

2、[食管外癥狀]

①咽喉炎、聲嘶、_慢性咳嗽_、支氣管哮喘、吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化。

②_癔球癥_。

[并發(fā)癥]

①上消化道出血。（嘔血，黑便）

②食管狹窄。（瘢痕收縮）

③_Barrett食管_：腺上皮化生，食管_腺癌_的癌前病變，定期復(fù)查。

**真題**：

下列胃食管反流病的臨床表現(xiàn)中，不屬于食管外刺激癥狀的是（單選）：**C**

A.咳嗽 B.哮喘 C.胸痛 D.聲嘶

**解析**：胃食管反流病的臨床表現(xiàn)包括食管癥狀、食管外癥狀。

食管癥狀主要是反流、燒心。胸痛也是食管癥狀，是由于反流物刺激食管導(dǎo)致食管出現(xiàn)痙攣收縮所致，屬于縱隔性胸痛。

反流物刺激聲帶→聲嘶，反流物進(jìn)入氣道→咳嗽、哮喘，反流入進(jìn)入肺→吸入性肺炎，反流物刺激咽喉→咽痛、癔球癥。

##輔助檢查、治療

[胃鏡：首選、金標(biāo)準(zhǔn)]

A級? ? ＜5mm

B級? ? ≥5mm

C級? ? 融合＜75%

D級? ? 融合≥75%

[食管24小時pH監(jiān)測]：胃鏡下陰性時使用

掌握食管是否存在_過度酸堿反流_的客觀證據(jù)。

有癥狀+胃鏡陰性+pH監(jiān)測=NERD

[質(zhì)子泵抑制劑PPI試驗(yàn)性治療]：2 周？

_治療藥物_：

①_質(zhì)子泵抑制劑PPI（奧美拉唑）_：**最佳、首選及維持治療首選。**4-8 周

②H2-R拮抗劑（法莫替?。?。8-12 周

③抗酸藥（碳酸氫鈉）。

④促胃動力藥（多潘立酮）：促進(jìn)食管蠕動，促進(jìn)胃排空，無抑制酸作用。抑酸治療后_疼痛緩解而仍有腹脹_的輕度患者。（專門針對腹脹）

ps：barret 食管使用PPI需要更長時間。

多潘立酮：嗎丁啉。

**真題**：

男，反酸燒心5年，胃鏡檢查食管下段黏膜多發(fā)條形破損。該患者首選治療是（單選）：**A**A.奧美拉唑 B.法莫替丁 C.硫糖鋁 D.枸櫞酸鉍鉀

**解析**：慢性病程、反酸燒心、胃鏡見食管損傷，是典型的胃食管反流病。

首選抑酸治療，因?yàn)榉戳魑锢餂]有酸了以后就不會再刺激食管了，食管的損傷就能慢慢愈合了。

抑酸可選擇質(zhì)子泵抑制劑PPI（奧美拉唑），也可選擇H2-R拮抗劑（法莫替?。玃PI效果更好，作為首選、最佳、維持治療首選藥，是比較萬金油的答案。

#急性胃黏膜病變

[急性糜爛性出血性胃炎]的病因

①_非甾體類抗炎藥NSAIDs_ 最常見：_COX-1_。（胃粘膜前列腺素合成減少，不能保護(hù)胃黏膜的血供、修復(fù)）

②_應(yīng)激_。

應(yīng)激性潰瘍

急性腦部疾病：_Cushing潰瘍_。

嚴(yán)重?zé)齻篲Curling潰瘍_。

ps：好發(fā)部位：胃底胃體部，應(yīng)激狀態(tài)糖皮質(zhì)激素大量分泌，腎上腺激素增多。

[治療]

_急診胃鏡_：

①既可診斷、又可止血。

② 24-48小時內(nèi)。

③_腐蝕性胃炎禁止胃鏡_。

ps：腐蝕性胃炎：強(qiáng)酸強(qiáng)堿

**真題**：

女性，30歲，無潰瘍病史，因關(guān)節(jié)痛常服水楊酸制劑，6小時前突然大量嘔血，血壓100/70mmHg，心率120次/分。出血原因最可能是（單選）：**C**A.胃、十二指腸潰瘍 B.門脈高壓癥食管曲張靜脈破裂 C.急性胃炎 D.應(yīng)激性潰瘍

**解析**：

患者長期服用NSAIDs藥物，現(xiàn)突然出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)考慮急性糜爛性出血性胃炎。

胃、十二指腸潰瘍?yōu)橄詽?，患者有典型的?jié)律性、周期性腹痛。本題該患者并無潰瘍病史、也無慢性腹痛病程。

門脈高壓癥的主要原因是肝硬化。本題沒有描述該患者肝臟情況。

應(yīng)激性潰瘍見于應(yīng)激情況，例如休克、創(chuàng)傷、手術(shù)等。本題的病因是NSAIDs。

#慢性胃炎

##A型和B型慢性萎縮性胃炎的區(qū)別

萎縮性胃炎：胃粘膜皺襞稀疏平坦，粘膜下血管透見。

[慢性萎縮性胃炎? ? A型（自身免疫性胃炎）? ? B型（多灶萎縮性胃炎）]

? 病因? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 自身免疫? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 幽門螺桿菌Hp感染

? 病變主要部位? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胃體? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胃竇

? 胃酸分泌? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 缺乏? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 正?；驕p少

? 血清胃泌素水平? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 增高? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 減少

? 血清VitB12水平? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 減少? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 正常

? 貧血? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 巨幼貧、缺鐵貧? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 少見

? 壁細(xì)胞和內(nèi)因子抗體? ? ? ? ? 多為（+）? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 多為（-）

? 伴發(fā)消化性潰瘍? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 無? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有

? 發(fā)病率? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 少? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 高

? 治療? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 糖皮質(zhì)激素、注射VitB12? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 抗Hp治療

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**真題**：

有助于診斷自身免疫性胃炎的實(shí)驗(yàn)室檢查有（多選）：**ACD**

A.血清維生素B12水平 B.幽門螺桿菌檢測 C.血清抗壁細(xì)胞抗體 D.血清內(nèi)因子抗體

**解析**：

自身免疫性胃炎即A型胃炎，其診斷的關(guān)鍵是壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體的產(chǎn)生。壁細(xì)胞抗體導(dǎo)致壁細(xì)胞異常，因此鹽酸和內(nèi)因子異常。

鹽酸少了，不利于鐵的溶解，患者可有缺鐵性貧血。

內(nèi)因子少了，不利于VitB12在回腸的吸收，患者可有巨幼紅細(xì)胞性貧血。

A型胃炎的發(fā)病機(jī)制是自身免疫，與幽門螺桿菌感染無關(guān)。

##慢性胃炎的治療

[Hp陽性→首選抗Hp]

四聯(lián)療法：_2種抗生素+1種PPI+1種鉍劑_，_10-14天_。

四環(huán)素、克拉霉素、喹諾酮類、甲硝唑（或替硝唑）、阿莫西林（羥氨芐青霉素）、氨芐西林、呋喃唑酮（痢特靈）。

“四克拉的鐲子（左氧氟），讓花甲之年的阿莫，娶到了卞夫人。”

[癥狀明顯時→可緩解癥狀]

①奧美拉唑、西咪替丁等抑酸。

②米索前列醇、鉍劑等保護(hù)胃黏膜。

③阿托品、山莨菪堿等松弛胃平滑肌。（M 受體阻斷劑）

[慢性萎縮性胃炎→處理癌前狀態(tài)]

①選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布）、維生素、葉酸、胡蘿卜素、硒。

②癌前病變（_異型增生_）→_胃鏡下黏膜剝離術(shù)_，定期胃鏡隨訪。

**真題**：

患有幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎的病人，給予哪種抗生素最為宜（單選）：**D**A.紅霉素 B.慶大霉素 C.異煙肼 D.阿莫西林

**解析**：

患者有幽門螺桿菌感染，應(yīng)選用對幽門螺桿菌敏感的抗生素，例如四環(huán)素、克拉霉素、喹諾酮類抗生素、甲硝唑、阿莫西林、氨芐西林、呋喃唑酮。

紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，適合非典型病原體——軍團(tuán)菌、支原體、衣原體感染。

慶大霉素屬于氨基糖苷類抗生素，適合G-桿菌感染——大腸桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、傷寒桿菌。雖然幽門螺桿菌屬于G-桿菌，但慶大霉素對其并不敏感。

異煙肼為抗結(jié)核藥。

#消化性潰瘍

##胃潰瘍和十二指腸潰瘍的區(qū)別

[? ? ? 胃潰瘍（GU）? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 十二指腸潰瘍（DU）]

Hp感染率? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 60%-90%? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ＞90%

好發(fā)年齡? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _中老年_? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _青壯年_

好發(fā)部位? ? ? ? ? ? ? ? 胃竇_小彎_側(cè)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 十二指腸_球部前壁_

發(fā)病機(jī)制? ? ? _黏膜屏障功能減弱_為主? ? ? ? ? ? ? ? ? _侵襲因素增強(qiáng)_為主

胃酸分泌? ? 胃酸分泌正常或減少（主要）? ? ? ? ? ? ? 胃酸分泌少量增加

腹痛特點(diǎn)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _餐后痛_? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _饑餓痛、夜間痛_

并發(fā)癥? ? ? ? ? ? [癌變]率高于DU? ? ? ? ? [出血]、[穿孔]、[梗阻]發(fā)生率高于GU

復(fù)發(fā)率? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 低? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 高

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##輔助檢查

**診斷消化性潰瘍首選、金標(biāo)準(zhǔn)**——胃鏡

診斷消化性潰瘍_次選_——鋇餐

_龕影_、粘膜糾集

_禁用于消化道穿孔_

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檢查幽門螺桿菌：

_首選、金標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)查首選_：非侵入性的13C/14C尿素呼氣試驗(yàn)

快速尿素酶試驗(yàn)：侵入性檢查首選

胃黏膜組織切片：侵入性檢查金標(biāo)準(zhǔn)

查血清Hp抗體：復(fù)查不出現(xiàn)假陰性因而不能判斷是否根除

酶聯(lián)免疫分析查大便Hp_抗原_：簡單準(zhǔn)確

ps：復(fù)查時需要停用 PPI、鉍劑

**真題**：

作為幽門 螺桿菌根除治療后復(fù)查的首選方法是（單選）：**D** A.胃組織學(xué)檢查

B.快速尿素酶試驗(yàn)

C.幽門螺桿菌抗體檢查

D.尿素呼氣試驗(yàn) (已選)

**解析**：

幽門螺桿菌復(fù)查后首選尿素呼氣試驗(yàn)，這是一個簡單、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率很高的檢查幽門螺桿菌的方法

##并發(fā)癥

**出血**&**穿孔**&**幽門梗阻**&**癌變**

（1）_上消化道出血_? （屈氏韌帶分界）（侵及粘膜下層血管）

①2個_最常見_ （最常見的并發(fā)癥）

②_胃小彎_，_球部后壁_? （胃，十二指腸）

③血容量降低的表現(xiàn)、嘔血或黑便、_腸鳴音亢進(jìn)_ （出血——頭暈、乏力、交感神經(jīng)興奮：心跳加快、汗腺分泌出冷汗、低血糖；甚至休克）（血紅素的鐵＋H2S = FeS 黑色，量與速度不同： “5 5 250”——5糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性；50黑便；250嘔血 ）

內(nèi)科保守治療

已發(fā)生休克→_補(bǔ)充血容量_（立即補(bǔ)充平衡鹽）

未發(fā)生休克→_PPI_→_PPI聯(lián)用胃鏡_→剖腹探查（奧美拉唑——止血：調(diào)節(jié) pH，偏堿性環(huán)境易使得血小板聚集；血凝塊纖維蛋白止血，避免血凝塊被消化）（胃鏡噴止血粉，套扎，觀察活動性出血、裸露出血）（最后可以手術(shù)剖腹探查）

（2）_穿孔_

①胃：_胃小彎_。十二指腸：_急性穿孔球部前壁_（穿孔，薄、游離），慢性穿孔球部后壁（穿透）?

_突發(fā)_上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹

_急性腹膜炎_（壓痛，反跳痛，肌緊張，”板狀腹”）

_轉(zhuǎn)移性右下腹痛_（消化性潰瘍穿孔消化液進(jìn)入右髂窩、闌尾炎）

_肝濁音界縮小或消失_（是消化性潰瘍**最有價值**的體征，上消化道空腔器官穿孔。肝臟周圍堆了很多氣體）

_腸鳴音消失_（從外面抑制安撫腸子就蠕動弱了：腸穿孔、腹膜炎腹腔血液在外面抑制腸子，麻痹性腸梗阻、絞窄性腸梗阻。腸子里面有東西就蠕動強(qiáng)了：出血、炎癥性腸病、機(jī)械性腸梗阻）

化學(xué)性腹膜炎→化膿性腹膜炎

（過一段時間，由局部反應(yīng)變成全身癥狀：寒顫高熱、脈搏加快）

③X線：_膈下新月形游離氣體_

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首先_禁食_和_胃腸減壓_。一般情況好、癥狀較輕多能緩解

否則：_修補(bǔ)縫合術(shù)（常用）_

徹底根治：胃大部切除術(shù)（影響生活質(zhì)量、PPI 的廣泛使用）

**真題**：

1.消化性潰瘍患者最常見的并發(fā)癥是（單選）：**B**

A.穿孔

B.出血

C.幽門梗阻

D.癌變

2.十二指腸潰瘍患者不易發(fā)生的并發(fā)癥是（單選）：**D**

A.穿孔

B.出血

C.幽門梗阻

D.癌變

**解析**：

消化性潰瘍有四大并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。

上消化道出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。

消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因。

十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變。

十二指腸潰瘍發(fā)生出血、穿孔、幽門梗阻的概率均大于胃潰瘍。

（3）_幽門梗阻_（十二指腸、幽門管）

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餐后很快腹痛（排不下去）

_反復(fù)嘔吐、隔夜宿食、不含膽汁_

_低鉀低氯堿中毒_（不斷的吐胃酸）

胃型、胃蠕動波、_振水音_（幽門梗阻典型體征：振水音）

_首先：禁食補(bǔ)液、胃腸減壓_ （痙攣性或水腫性）

_高滲鹽水洗胃_（減輕胃壁的水腫）

_瘢痕性幽門梗阻→胃大部切除術(shù)_（瘢痕性的只能手術(shù)：胃大部切除術(shù)的絕對適應(yīng)癥）

禁用M-R阻斷藥

（4）_胃潰瘍癌變_

發(fā)生率<1%，部位：潰瘍_邊緣_（邊緣取活檢）

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [? ? ? ? 良性潰瘍（胃潰瘍）? ? ? ? ? ? ? ? 惡性潰瘍（胃癌潰瘍型）]

外形? ? ? ? ? ? ? ? ? 圓形或橢圓形、邊緣整齊? ? ? ? ? ? ? ? 不整形、邊緣不整齊

大小? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _＜2cm_? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ≥2cm

深度? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? **深**? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? **淺**

周圍黏膜? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 向潰瘍集中? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 中斷

胃酸分泌? ? ? ? ? ? ? ? 正常或減少（主要）? ? ? ? ? ? 缺乏（缺少分泌胃酸的功能）

龕影? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胃腔輪廓之外? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _胃腔輪廓之內(nèi)_

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癌變征兆：

_腹痛不規(guī)律，體重減輕_

內(nèi)科治療8周以上無效

盡早_手術(shù)_

**真題**：

關(guān)于消化性潰瘍的癌變，下列哪項(xiàng)是正確的（單選）：**B**

A.各種消化性潰瘍均會癌變

B.癌變發(fā)生于潰瘍邊緣

C.癌變率可達(dá)1%以上

D.癥狀經(jīng)嚴(yán)格的4周內(nèi)科治療無改善

E.癌變率與年齡無關(guān)

**解析**：

胃潰瘍會發(fā)生癌變，癌變率＜1%（C錯）

十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變，考研、執(zhí)業(yè)醫(yī)師中都默認(rèn)它不癌變（A錯）

癌變主要發(fā)生在潰瘍邊緣（B對），因?yàn)闈冞吘壍募?xì)胞增生更活躍

所以取活檢的時候都是常在邊緣進(jìn)行

胃潰瘍患者經(jīng)內(nèi)科治療_8周_后癥狀無改善（D錯），需警惕胃癌。我們消化性潰瘍抑酸的療程大約是_4-6_周，胃潰瘍會稍有延長，所以不可能才治療4周無效就去考慮癌變了

癌變顯然與年齡有關(guān)（E錯），中老年人更需要警惕

##消化性潰瘍的治療 內(nèi)科治療

1、[抑酸治療（最重要）]

_PPI：首選、最佳、維持治療首選_。

H2-R拮抗劑：法莫替丁。

_4-6周_，GU療程更長

2、[根除Hp（無論潰瘍是否處于活動期）]

_四聯(lián)療法（2種抗生素+1種PPI+1種鉍劑）_

10-14天

_至少4周_、_停用2周_（至少服藥 4 周后才能復(fù)查）（復(fù)查前一定要停用 PPI、鉍劑 2 周）（復(fù)查：尿素C13、14呼氣試驗(yàn)）

3、[保護(hù)黏膜]

_米索前列醇、鉍劑_（米索前列醇：增加血流，效果更好）（鉍劑：形成一層覆蓋物）

停服不必要的NSAIDs，否則_PPI+米索前列醇_（在沒辦法停用非甾體時）

4、[緩解疼痛]

M-R阻斷藥（松弛平滑?。ǖ?，幽門梗阻禁用）

**真題**：

預(yù)防非甾體抗炎藥所致消化性潰瘍的首選藥物是（單選）：**C**

A.硫糖鋁

B.膠體鉍

C.米索前列醇

D.阿莫西林

**解析**：

NSAIDs藥物通過抑制COX-1導(dǎo)致胃黏膜前列腺素合成減少，前列腺素是胃黏膜的保護(hù)因素，因此NSAIDs可通過減弱胃黏膜保護(hù)因素而導(dǎo)致消化性潰瘍，主要導(dǎo)致胃潰瘍。米索前列醇就是前列腺素類似物，因此作為首選。

膠體鉍屬于胃黏膜保護(hù)藥，但不是預(yù)防NSAIDs所致潰瘍的首選。膠體鉍有抗幽門螺桿菌的作用，四聯(lián)療法即PPI+鉍劑+2種抗生素。

硫糖鋁也屬于胃黏膜保護(hù)藥，但目前已很少使用。

阿莫西林是對幽門螺桿菌有效的抗生素。

## 胃大部切除術(shù)治療消化性潰瘍 外科治療

_切除范圍_

低胃酸胃潰瘍（Ⅰ、Ⅳ型）：50%? ? ? （Ⅰ型最常見，小彎側(cè)）（Ⅳ型：特殊類型，位置較高）

高胃酸胃潰瘍（Ⅱ、Ⅲ型）：_2/3-3/4_? ? ? （Ⅱ型：復(fù)合潰瘍）（Ⅲ型：幽門管潰瘍）

切除內(nèi)容：

遠(yuǎn)端胃體：壁細(xì)胞、主細(xì)胞? ? （壁細(xì)胞產(chǎn)生鹽酸）（主細(xì)胞產(chǎn)生胃蛋白酶）

胃竇：G細(xì)胞? ? ? （G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素：促進(jìn)鹽酸、胃蛋白酶分泌增加）（胃竇最好發(fā)潰瘍）

[手術(shù)方法]

畢Ⅰ式：低胃酸胃潰瘍（Ⅰ、Ⅳ型），并發(fā)癥少

畢Ⅱ式：_高胃酸胃潰瘍_（Ⅱ、Ⅲ型）、_十二指腸潰瘍_，復(fù)發(fā)率低

（最常見：Ⅰ型）

幾個數(shù)字：3-4cm、6-8cm、8-10cm

（胃與空腸 吻合口直徑：3-4cm。屈氏韌帶到吻合口空腸袢長度放在結(jié)腸前：8-10cm；結(jié)腸后：6-8cm）

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**真題**：

哪項(xiàng)是畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)（單選）：**D**

A.適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍

B.吻合口張力較小，因而術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低 (已選)

C.即使十二指腸潰瘍未能切除，術(shù)后也能愈合

D.術(shù)后胃腸道功能紊亂較少

**解析**：

胃大部切除術(shù)有畢Ⅰ式、畢Ⅱ式。

畢Ⅰ式適合低胃酸的胃潰瘍，即Ⅰ、Ⅳ型胃潰瘍，Ⅰ型胃潰瘍是胃潰瘍最常見的類型，因此大多數(shù)胃潰瘍首選畢Ⅰ式。

畢Ⅱ式適合高胃酸的胃潰瘍（Ⅱ、Ⅲ型）、十二指腸潰瘍。

_畢Ⅰ式的優(yōu)點(diǎn)_就是畢Ⅱ式的缺點(diǎn)：_并發(fā)癥少_

_畢Ⅱ式的優(yōu)點(diǎn)_就是畢Ⅰ式的缺點(diǎn)：_吻合口張力低、復(fù)發(fā)率低_

畢Ⅰ式作胃和十二指腸吻合

畢Ⅱ式將十二指腸殘端封閉曠置、作胃和空腸吻合，被曠置的十二指腸潰瘍因沒有酸、蛋白酶再刺激，潰瘍可自行愈合

##胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

一、_早期并發(fā)癥_

①_出血_：1天、1周、1月

（術(shù)中止血不確切1；吻合口粘膜壞死脫落1；吻合口繼發(fā)感染1）（胃腸道出血：內(nèi)鏡止血。腹腔出血：腹腔穿刺）

②_胃癱_：禁止手術(shù)

（胃竇切除——胃泌素減少，胃不蠕動，導(dǎo)致進(jìn)食后嘔吐/鑒別：幽門梗阻——也有進(jìn)食后嘔吐，但胃仍可以蠕動）（胃癱治療：胃腸減壓）

③_胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏_

④_十二指腸殘端破裂_：突發(fā)右上腹劇痛

（吻合口未縫合好，遠(yuǎn)端梗阻撐破）（對癥治療：封閉十二指腸殘端，解除梗阻，十二指腸造瘺，腹腔引流）

⑤_腸梗阻_：

1） 嘔吐物不含膽汁、嘔吐后腹痛不緩解→ [急性完全性輸入袢梗阻]

2） 嘔吐物含大量膽汁、幾乎不含食物、進(jìn)食后半小時明顯→ [慢性不完全性輸入袢梗阻]

3） 嘔吐物含食物+膽汁→ [輸出袢梗阻]

4） 嘔吐物含食物、不含膽汁→ [吻合口梗阻]

（膽汁流入的叫輸入袢梗阻——肝左右管，肝總管，膽總管，十二指腸）

二、_遠(yuǎn)期并發(fā)癥_

“12345，上山打老虎”

①_傾倒綜合征_：

1）30分鐘，高滲，低血壓，嘔吐。（早期，腸液分泌稀釋高滲環(huán)境，血容量降低。腸腔壓力高，導(dǎo)致嘔吐）

2）4小時，胰島素，低血糖，不嘔吐。（晚期，食物刺激大量胰島素分泌，而食物早已溜走，導(dǎo)致低血糖）

（處理：少吃糖，多吃肉。低糖高脂飲食）

②_堿性反流性胃炎_：

返流、燒心，嘔吐后不緩解、抑酸無效 （術(shù)后 1-2 年）

Roux-en-Y術(shù)（胃與遠(yuǎn)端空腸吻合，減少膽汁返流）

（?三個嘔吐后不緩解的疾病：①急性完全性；②堿性反流性胃炎；③急性胰腺炎。）

③_殘胃癌_：至少5年

④_潰瘍復(fù)發(fā)、吻合口潰瘍_ （術(shù)后 2-3 年）

（有類似 消化性潰瘍 節(jié)律性腹痛的癥狀，但一般治潰瘍的藥物治療無效）

⑤_營養(yǎng)性并發(fā)癥_：

巨幼貧（VitB12）

缺鐵貧（胃酸）

骨?。ㄎ杆嵊欣陔x子鈣生成，骨病缺乏離子鈣）

PS：體重減輕、腹瀉……

**真題**：

胃大部切除術(shù)后，患者進(jìn)食后半小時出現(xiàn)腹痛，嘔吐大量膽汁，診斷是（單選）：**B**

A.急性輸入袢梗阻

B.慢性輸入袢梗阻

C.輸出袢梗阻

D.吻合口梗阻

**解析**：

患者能嘔吐膽汁，首先排除急性輸入袢梗阻和吻合口梗阻。因急性輸入袢梗阻為完全性梗阻，膽汁流入的通道已被完全堵塞；吻合口梗阻的部位在吻合口，膽汁無法留過來。

輸出袢是膽汁和食物的共同出口，所以輸出袢梗阻的嘔吐應(yīng)含有膽汁和食物。本題只提到了大量膽汁、卻只字不提食物。

慢性輸入袢梗阻為不完全性梗阻，此時膽汁能流過來、且由于慢性會大量堆積，而食物能正常流走，因此表現(xiàn)為大量膽汁、幾乎不含食物。

##特殊類型消化性潰瘍

6個

1、_復(fù)合潰瘍（Ⅱ型）_

GU+DU

胃酸少量增加 （高胃酸型）

癌變率很低? （比單純胃潰瘍還低）

2、_幽門管潰瘍（Ⅲ型）_

胃酸少量增加? （高胃酸型）

癥狀最不典型

最易幽門梗阻

（餐后立即疼痛、嘔吐，無周期性、節(jié)律性，是潰瘍中最不典型的類型）

3、_十二指腸球后潰瘍_

2（降部）、3（水平部）后內(nèi)側(cè)壁

夜間痛和背部放射痛

最易出血

（解剖學(xué)上位于球部的后面——十二指腸2降部、3水平部，屬于腹膜后器官、外位器官。而球部屬于內(nèi)位器官。）

4、_老年人潰瘍（Ⅳ型）_

與胃癌類似（癥狀不典型，貧血，體重減輕，潰瘍較大≥2cm）

NSAIDs

高位

（骨關(guān)節(jié)炎等服用過量，好發(fā)于高位：胃底、胃體）

6、_兒童期潰瘍_

臍周痛

嘔吐

7、_胃泌素瘤_

Zollinger-Ellison綜合征 （Z-E 綜合征）

胰腺

胃酸顯著增加

潰瘍部位不典型

腹瀉

盡早手術(shù)

（胰腺的G 細(xì)胞分泌大量胃泌素，胃酸分泌顯著增加↑↑↑）（十二指腸降部——大約在大乳頭位置。堿性環(huán)境居然被酸打?。?胃泌素瘤最常見的潰瘍部位：_十二指腸球部_）

**真題**：

十二指腸球后潰瘍的特點(diǎn)是（單選）：**B**

A.上腹痛常無典型的節(jié)律性

B.午夜痛和背部放射痛多見

C.對藥物治療反應(yīng)較好

D.不易并發(fā)出血

**解析**：

十二指腸球后潰瘍是指位于十二指腸降部、水平部的消化性潰瘍，屬于特殊類型的消化性潰瘍，它們均對藥物治療反應(yīng)較差（C錯）。而常見的胃潰瘍、十二指腸潰瘍對藥物治療反應(yīng)較好。

十二指腸球后潰瘍是最易發(fā)生出血的潰瘍類型（D錯）。出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。

十二指腸球后潰瘍最典型的特點(diǎn)是背部痛、夜間放射痛（B對、A錯）。無典型節(jié)律性的是幽門管潰瘍。

##消化性潰瘍小結(jié)

一、*什么時候考慮消化性潰瘍*

慢性/間斷性/周期性的上腹痛

中老年人、餐后痛→GU

青壯年、夜間痛、饑餓痛、反酸→DU

二、*為什么會發(fā)生消化性潰瘍*

保護(hù)因素減弱為主（NSAIDs）→GU，PPI+米索前列醇

攻擊因素增強(qiáng)為主→DU

三、*討厭的Hp*

急性Hp感染性胃炎、慢性胃炎（除A型）、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤

尿素呼氣實(shí)驗(yàn)

四聯(lián)療法

四、*記住這些部位*

GU好發(fā)、出血好發(fā)、穿孔好發(fā)：胃小彎

DU好發(fā)、急性穿孔好發(fā)：球部前壁。DU出血、慢性穿孔好發(fā)：球部后壁

五、*四大并發(fā)癥*

出血：最常見，休克→補(bǔ)充血容量，無休克→PPI-PPI+胃鏡-手術(shù)

穿孔：禁食胃腸減壓，修補(bǔ)縫合術(shù)

幽門梗阻：僅瘢痕性屬于手術(shù)絕對適應(yīng)癥

癌變：邊緣，手術(shù)

六、*胃大部切除術(shù)*

低胃酸GU（Ⅰ、Ⅳ型）→畢Ⅰ式

高胃酸GU（Ⅱ、Ⅲ型）和DU→畢Ⅱ式

七、遠(yuǎn)期并發(fā)癥：傾倒綜合征、堿性反流性胃炎、殘胃癌、潰瘍復(fù)發(fā)和吻合口潰瘍、營養(yǎng)性并發(fā)癥? “12345，上山打老虎”

八、*特殊類型消化性潰瘍*

癥狀較_重_且持續(xù)、發(fā)展相對快、并發(fā)癥較多、藥物治療_差_、手術(shù)易_復(fù)發(fā)_

癌變率很低→復(fù)合潰瘍

最易幽門梗阻→幽門管潰瘍

最易出血、背部放射痛最明顯→十二指腸球后潰瘍

最難與胃癌鑒別→老年人潰瘍

胃酸分泌顯著增加→胃泌素瘤

九、*消化性潰瘍相關(guān)輔助檢查*

胃鏡：首選、金標(biāo)準(zhǔn)→診斷消化性潰瘍、消化性潰瘍出血/幽門梗阻/癌變、殘胃癌

鋇餐：診斷消化性潰瘍次選（龕影）

尿素呼氣試驗(yàn)：檢出Hp首選、金標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)查首選

腹部X線：診斷消化性潰瘍穿孔首選、金標(biāo)準(zhǔn)（膈下新月形游離氣體）

腹腔穿刺：診斷胃大部切除術(shù)后腹腔內(nèi)出血首選、金標(biāo)準(zhǔn)（不凝血）

十、*消化性潰瘍相關(guān)治療藥物*

PPI（奧美拉唑）：抑酸首選、最佳、維持治療首選、根除Hp、伴上消化道出血首選

H2-R拮抗劑（法莫替丁）：抑酸

米索前列醇：保護(hù)消化道黏膜、預(yù)防NSAIDs潰瘍

鉍劑：保護(hù)消化道黏膜、根除Hp

對Hp有效的抗生素：四克拉的鐲子讓花甲之年的阿莫娶到了卞夫人

M-R阻斷劑（阿托品）：緩解疼痛。禁用于幽門梗阻

十一、*本章重要體征*

振水音：幽門梗阻

腸鳴音（正常4-5次/分）

從腸道里面刺激腸道（消化道出血、腸道炎癥和結(jié)核、腸道梗阻）→腸鳴音增強(qiáng)

從腸道外面抑制腸道（腹腔內(nèi)出血、腹膜炎、腹水）→腸鳴音減弱或消失

低血鉀、麻痹性和絞窄性腸梗阻→腸鳴音減弱或消失

機(jī)械性腸梗阻→腸鳴音增強(qiáng)且亢進(jìn)

腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張呈板狀腹）→腹膜炎

肝濁音界縮小或消失→胃十二指腸穿孔或損傷破裂后最重要的體征

#腸結(jié)核

##腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)

（繼發(fā)于肺結(jié)核，痰被吞下去，經(jīng)口感染）

_青壯年_，_低熱_、乏力、盜汗、體重減輕、PPD陽性（結(jié)核桿菌中毒表現(xiàn)）

_右下腹痛（回盲部）_

_不含黏液和膿血_，不伴有里急后重

潰瘍型與增生型腸結(jié)核的鑒別：

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [? ? ? ? ? 潰瘍型? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 增生型? ? ? ? ? ? ]

發(fā)病率? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _多見_? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _少見_

發(fā)病機(jī)制? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 結(jié)核桿菌毒力強(qiáng)? ? ? ? ? ? ? 結(jié)核桿菌毒力弱

結(jié)核菌中毒表現(xiàn)? ? ? ? ? ? ? ? 多見? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 少見

腹瀉與便秘? ? ? ? ? ? ? ? 以_腹瀉_為主? ? ? ? ? ? ? ? ? 以_便秘_為主

腹部包塊? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 少見? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _多見_

(img)

**真題**：

下列關(guān)于腸結(jié)核腹瀉特點(diǎn)的敘述，正確的是（多選）：**ABC**

A.腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一

B.一般不含黏液和膿液

C.便血極少見

D.常伴里急后重

**解析**：

腸結(jié)核包括潰瘍型和增生型，潰瘍型以腹瀉為主、增生型以便秘為主，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替（A對）。

腸結(jié)核的病變在_回盲部_，其距離肛門口位置較遠(yuǎn)，盡管因炎癥導(dǎo)致黏液、膿液、出血，但到達(dá)肛門時早已被稀釋掉，因此排出的糞便一般不含黏液、膿血（BC對）。（腸結(jié)核位于右半邊感染。鑒別：_潰瘍性結(jié)腸炎_——屬于左半邊感染，有明顯的粘液膿血便）

腸結(jié)核的病變在回盲部，距離直腸位置較遠(yuǎn)，因此直腸刺激征（里急后重）少見（D錯）。（靠近直腸才會有直腸刺激征：里急后重。想拉拉不出。）

##腸結(jié)核的輔助檢查和治療

一、::結(jié)腸鏡：首選和金標(biāo)準(zhǔn)::

{回盲部}、_環(huán)形（橫形）潰瘍_

_干酪樣壞死、結(jié)核肉芽腫_

（ 腸結(jié)核與腸道垂直，造成狹窄，容易發(fā)生腸梗阻，_腸梗阻是最常見的并發(fā)癥_。? _鑒別_：腸傷寒累及集合淋巴小結(jié)，形成橢圓形潰瘍——與腸道長軸平行，不會形成腸道狹窄。）

（結(jié)腸鏡可取活檢，干酪樣壞死，特征性肉芽腫：巨噬細(xì)胞增生，結(jié)節(jié)狀、腫塊樣病灶。）

二、::鋇灌腸：次選::

潰瘍型：“_跳躍征_”

(img)

三、::試驗(yàn)性治療::

2-6周，2-3月

（抗結(jié)核治療2-6 周，有明顯改善，2-3 月后去做結(jié)腸鏡，病變消失，診斷為腸結(jié)核）

四、[**抗結(jié)核治療是關(guān)鍵**]

_短程_

異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇

五、::必要時手術(shù)::

①_完全_性腸梗阻

②急性腸穿孔

**真題**：

對腸結(jié)核的診斷有重要意義的檢查方法是（單選）：**C**

A.大便及痰液皆找到抗酸桿菌

B.乙狀結(jié)腸鏡檢查

C.X線鋇餐檢查

D.OT試驗(yàn)和血沉

**解析**：

診斷腸結(jié)核首選、金標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)腸鏡。結(jié)腸鏡包括全結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡。因腸結(jié)核的好發(fā)部位在回盲部，因此乙狀結(jié)腸鏡到不了那里（B錯）。這是一道1989年的考研真題，現(xiàn)在幾乎不會這樣考查“文字游戲”了，但我之所以仍將此題放在微信公眾號，是想提醒同學(xué)們仔細(xì)去讀題、不要浮躁！

除了剛才的乙狀結(jié)腸鏡容易錯選以外，本題的A選項(xiàng)也很容易錯選。同學(xué)們想一想，腸結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核，肺結(jié)核患者的痰液里就可能找到結(jié)核桿菌，這個痰液被患者吞了然后順著消化道排出來的大便就也可能找到結(jié)核桿菌，但痰液被患者吞了就等于患者感染了腸結(jié)核嗎？（A錯）。

OT試驗(yàn)陽性、血沉加快是結(jié)核的表現(xiàn)，無法說明是腸結(jié)核（D錯）。

腸結(jié)核包括潰瘍型、增生型，以潰瘍型常見，潰瘍型腸結(jié)核在鋇灌腸時有特征的“跳躍征”。診斷腸結(jié)核時次選鋇灌腸。鋇灌腸是從肛門打鋇劑，可顯示直腸、全部結(jié)腸、盲腸；鋇餐是口服鋇劑，可顯示食管、胃、十二指腸、空腸、回腸。所以腸結(jié)核更多的是用_鋇灌腸_，而且腸結(jié)核患者最常見的并發(fā)癥是腸梗阻，也更適合進(jìn)行鋇灌腸。此題是1989年的考研真題了，不用糾結(jié)它，你就記住_腸結(jié)核次選鋇灌腸_就可以了。

#結(jié)核性腹膜炎

##結(jié)核性腹膜炎的病因和病理

_腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延_

①滲出型：_腹水_

②粘連型：毒血癥狀不明顯，_腸梗阻_

③干酪型：少見，_并發(fā)癥（穿孔、瘺管、膿腫）多_

（滲出型的：腹水不多，呈草黃色、血性、乳糜性）

（粘連型：大量纖維素滲出，最常見并發(fā)癥黏連性腸梗阻，結(jié)核中毒癥狀不嚴(yán)重，僅表現(xiàn)為低熱）

（干酪型：由前倆種轉(zhuǎn)變而來。干酪型多有并發(fā)癥，但不包括腸梗阻）

（并發(fā)癥：最常見為腸梗阻；其余并發(fā)癥多見于干酪型結(jié)核性腹膜炎）

**真題**：

結(jié)核性腹膜炎多來自（單選）：**C**

A.肺結(jié)核經(jīng)消化道感染

B.肺結(jié)核經(jīng)呼吸道感染

C.輸卵管結(jié)核直接蔓延

D.無明確病因

**解析**：

結(jié)核以肺結(jié)核最常見，大多數(shù)的肺外結(jié)核均來自于肺結(jié)核，例如腸結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核等大多均來自于肺結(jié)核。

但結(jié)核性腹膜炎主要來自于_腹腔內(nèi)_結(jié)核病灶_直接蔓延_所致，例如_腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核_等直接蔓延。

附睪結(jié)核主要來自于_腎結(jié)核_。

#炎癥性腸病

##潰瘍性結(jié)腸炎

炎癥性腸?。呵鄩涯辍⒙愿雇锤篂a、抗生素?zé)o效

（潰瘍性腸病包括了克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）（異常免疫病，無病原體）

_直腸和乙狀結(jié)腸_：左下腹痛、_粘液膿血便_、里急后重

（粘液膿血便的程度可做分度。粘液膿血便不明顯：輕度；大量粘液膿血便：重度。）

（腹瀉也可做分度：≤ 4次/日為輕度，≥6次為重度，中間為中度 ）

（腹痛、便意、便后緩解）

結(jié)腸鏡：_連續(xù)、淺潰瘍_、鉛管征

（彌漫、連續(xù)病變，淺潰瘍，慢性炎癥，肉芽組織，纖維收縮，狹窄，瘢痕，硬，鉛管征）

三大并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、大腸癌、出血

（中毒性巨結(jié)腸——麻痹性腸梗阻，腸鳴音消失，腸腔擴(kuò)張，脹痛。原因：低鉀血癥，鋇灌腸，M-R 阻滯劑，阿片類）

補(bǔ)充：[中毒性巨結(jié)腸]。

輕中度：_5-ASA_（5 - 氨基水楊酸）

重度（_腹瀉≥6次/天_、黏液膿血便明顯）：糖皮質(zhì)激素

PS：

（一）粘液膿血便，絕無病原體：潰瘍性結(jié)腸炎？（腹痛→便意→緩解）

（二）粘液膿血便，有病原體：菌??？

（三）粘液便，無膿血無病原體：腸易激綜合征？

腸梗阻，穿孔少見（穿孔主要與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)）

**真題**：

下列哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)（單選）：**B**

A.最多見于直腸和乙狀結(jié)腸

B.腸粘膜水腫呈卵石狀，可有裂溝狀深潰瘍

C.X線檢查可見結(jié)腸袋消失、變形縮短

D.嚴(yán)重可并發(fā)腸穿孔

**解析**：

潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸（A對），病變連續(xù)分布，可見多發(fā)淺潰瘍形成（B錯）。X線檢查可見結(jié)腸袋消失，結(jié)腸因纖維收縮而變形、縮短、變硬呈鉛管樣（C對）。

潰瘍性結(jié)腸炎因主要為淺潰瘍，因此穿孔少見，但嚴(yán)重者可并發(fā)中毒性巨結(jié)腸，其易發(fā)生穿孔（D對）。

##克羅恩病

炎癥性腸?。呵鄩涯辍⒙愿雇锤篂a、抗生素?zé)o效

慢性炎癥

_回腸末段及鄰近結(jié)腸_：右下腹痛、體重下降

（全消化道都可以發(fā)?。ɡ奂拔盏牟课唬虼梭w重易下降）

_非干酪性肉芽腫_：腹部包塊

（與腸結(jié)核鑒別）

_結(jié)腸鏡：節(jié)段、縱行裂隙狀深潰瘍（線樣征）_、鵝卵石或鋪路石征

(img)

_腸梗阻（最常見）_、_瘺管_（特征）、腹腔膿腫、腸穿孔、腸出血、_肛周病變（部分首診癥狀）_、癌變

（潰瘍極深，可穿透全層，形成瘺管，進(jìn)而形成腹腔膿腫，外科最常見。腹腔膿腫的前提：瘺管）

輕中度：_5-ASA_

重度：糖皮質(zhì)激素

并發(fā)癥內(nèi)科治療無效：手術(shù)

**真題**：

克羅恩病最常見的并發(fā)癥是（單選）：**C**

A.腸穿孔

B.腸出血

C.腸梗阻 (已選)

D.中毒性巨結(jié)腸

**解析**：

克羅恩病可形成慢性深潰瘍，這會引起肉芽組織參與修復(fù)，肉芽組織最后演變?yōu)轳：劢M織，瘢痕收縮進(jìn)而導(dǎo)致腸道狹窄。

克羅恩病可形成肉芽腫，肉芽腫是特殊的慢性炎癥，其本身可導(dǎo)致腸道狹窄，加之肉芽腫也會引起肉芽組織參與修復(fù)，最后瘢痕收縮導(dǎo)致腸道狹窄。

克羅恩病好發(fā)于回腸末段和鄰近結(jié)腸，且全消化道均可發(fā)病，也使其腸道狹窄發(fā)生幾率變大。

克羅恩病最常見的并發(fā)癥就是腸梗阻。

實(shí)際上，腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、克羅恩病最常見的并發(fā)癥都是腸梗阻。

另外，克羅恩病可形成特征的瘺管，引起腹腔膿腫，此時腹腔膿腫便為克羅恩病最常見的并發(fā)癥。

## UC VS CD

_潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的鑒別——_

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [? ? ? 潰瘍性結(jié)腸炎UC? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 克羅恩病CD? ? ? ? ]

好發(fā)部位? ? ? ? ? ? ? ? ? *直腸和乙狀結(jié)腸*? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? *回腸末段及鄰近結(jié)腸*

病變分布? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? *連續(xù)性*? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? *節(jié)段性（跳躍性）*

主要癥狀? ? ? ? ? ? ? ? ? _左下_腹痛、腹瀉、? ? ? ? ? ? ? ? ? _右下_腹痛、腹瀉、腹部

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _粘液膿血便_? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _包塊_

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 腹痛→便意→便后緩解? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 腹痛→進(jìn)食→疼痛加重

結(jié)腸鏡確診? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _淺潰瘍_? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _縱行裂隙狀深潰瘍_

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 黏膜_彌漫性_充血水腫、顆粒狀? ? ? ? ? ? ? 回腸末端常見線樣征

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 腸管變細(xì)變硬呈鉛管樣? ? ? ? ? ? ? ? 黏膜呈_鵝卵石或鋪路石樣_

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 隱窩膿腫、炎性息肉? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 非干酪性肉芽腫

并發(fā)癥? ? ? ? ? ? ? ? ? 中毒性巨結(jié)腸、大腸癌、? ? ? ? _腸梗阻（最常見）、腹腔膿腫_

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 出血? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? _瘺管是CD的特征_

活動期治療（同）：_輕中度首選5一氨基水楊酸ASA_；_無效或重度首選糖皮質(zhì)激素_。

(img)

**真題**：

男性，35歲，腹瀉伴左下腹痛，間斷便血，常有里急后重，最可能的是（單選）：**A**

A.潰瘍性結(jié)腸炎

B.克羅恩病

C.腸結(jié)核

D.腸易激綜合征

**解析**：

患者是左下腹痛，提示病變部位在左下腹。潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，克羅恩病好發(fā)于回腸末段及鄰近結(jié)腸，腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，腸易激綜合征好發(fā)于下腹或下腹偏左。

患者有便血，腸易激綜合征是功能性腸病，絕對不會便血，排除D。潰瘍性結(jié)腸炎病變在左側(cè)，因此便血比病變在右側(cè)的克羅恩病、腸結(jié)核都常見。

里急后重提示直腸受累，潰瘍性結(jié)腸炎就好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸。因此綜合考慮最可能的是潰瘍性結(jié)腸炎。

PS：腸結(jié)核、克羅恩病位于右半邊感染。潰瘍性結(jié)腸炎屬于左半邊感染，有明顯的粘液膿血便。腸易激綜合征也常在下腹、左下腹，無膿血。

##炎癥性腸病的治療

一、::輕中度：5-氨基水楊酸ASA::

①柳氮磺吡啶SASP

_結(jié)腸_發(fā)揮作用

小腸產(chǎn)生副作用（被小腸吸收）

②奧沙拉嗪、美沙拉嗪、巴柳氮

_回腸和結(jié)腸_發(fā)揮作用

無小腸副作用

③5-ASA灌腸劑或栓劑

病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸

二、::無效或重度：糖皮質(zhì)激素::

活動期_最有效_

潑尼松

琥珀酸鈉氫化可的松、地塞米松灌腸劑：局限在直腸、乙狀結(jié)腸

_布地奈德_灌腸劑：局限在_直腸_（布地奈德：不良反應(yīng)最小，活動期最有效）

逐漸減量、_合用5-ASA_逐漸接替

激素效果不佳：_硫唑嘌呤_

**真題**：

輕度克羅恩病患者首選的治療藥物是（單選）：**A**

A.柳氮磺吡啶

B.糖皮質(zhì)激素

C.硫唑嘌呤

D.抗生素

**解析**：

輕中度炎癥性腸病患者首選5-ASA，重度使用糖皮質(zhì)激素，無效使用硫唑嘌呤。

抗生素對某些炎癥性腸病患者有益，因?yàn)榭梢杂绊懩c道菌群進(jìn)而影響病程，但本身抗生素是無法治療炎癥性腸病的，因?yàn)樗钱惓Ｃ庖呓閷?dǎo)所致。

#腸易激綜合征

##腸易激綜合征的病因和臨床表現(xiàn)

_中青年女性_，_精神心理障礙_

腹瀉型（我國）、便秘型（歐美）

_下腹和左下腹痛，排便排氣后緩解_，_極少在睡眠中痛醒_

糞便可有黏液_但絕無膿血_。

_體重?zé)o明顯變化_。

**真題**：

對于腸易激綜合征病人，下列關(guān)于腹痛描述，錯誤的是（單選）：

A.以下腹和右下腹多見

B.極少睡眠中痛醒

C.多于排便或排氣后緩解

D.無明顯體征

**解析**：

腸易激綜合征的腹痛部位不恒定，主要以下腹和左下腹為主（A錯），在排便排氣后可緩解（C對）。

腸易激綜合征的發(fā)病與精神心理因素有關(guān)，睡覺的時候人處于放松狀態(tài)因而癥狀輕，患者極少在睡眠中痛醒（B對）。

腸易激綜合征為功能性腸病，無器質(zhì)性病變，因此體征不明顯（D對）

PS：

一、粘液膿血便，絕無病原體→潰瘍性結(jié)腸炎

二、粘液膿血便，有病原體→菌痢

三、粘液便，無膿血，無病原體→腸易激綜合征

##腸易激綜合征的治療

一、{針對精神心理障礙}?

_解除患者顧慮_

_地西泮_（鎮(zhèn)靜）

_阿米替林_（抗抑郁）

二、{針對腹瀉或便秘}

腹瀉：_洛哌丁胺_、地芬諾酯、蒙脫石（止瀉）

便秘：甲基纖維素、聚乙二醇、_乳果糖_（瀉藥）

三、{針對胃腸道癥狀}

替加色羅、_匹維溴銨_（胃腸動力感覺異常解除藥）（鈣拮抗劑：解痙）

四、{針對腸道菌群失調(diào)}

雙歧桿菌、乳酸桿菌

**真題**：

治療腸易激綜合征可選用的藥物有（多選）：**ABCD**

A.胃腸解痙藥

B.止瀉藥

C.瀉藥

D.抗抑郁藥

**解析**：

腸易激綜合征與精神心理障礙有關(guān)，可使用抗抑郁藥（D對）。

腸易激綜合征可出現(xiàn)腹瀉或便秘，因此可使用止瀉藥或?yàn)a藥（BC對）。

腸易激綜合征因腸道痙攣導(dǎo)致腹痛，因此可使用解痙藥（A對）。

#肝硬化

##肝硬化的病因和病理

一、::病因::

①[肝細(xì)胞壞死：_乙肝_，丙肝、酒精]

②膽管梗阻：原發(fā)性（AMA陽性）、繼發(fā)性（結(jié)石、腫瘤、華支睪吸蟲）

（AMA：抗線粒體抗體）

③_血吸蟲_：顯著門脈高壓（肝功能損害相對不明顯）

④肝靜脈和/或下腔靜脈回流障礙：_Budd-Chiari布加綜合征（肝靜脈阻塞）_、慢性右心衰、縮窄性心包炎（導(dǎo)致瘀血性肝硬化）

⑤隱源性肝硬化

二、::病理變化::

_發(fā)病機(jī)制_：

①肝細(xì)胞大量壞死（網(wǎng)狀支架塌陷）、②肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生、③纖維組織廣泛增生（_星狀細(xì)胞_）

_明確診斷_：

[_肝穿刺病理活檢：假小葉_]

_類型_：

病毒性肝炎肝硬化：_代償期體積可增大_，失代償期體積縮小

壞死后性肝硬化：早期體積就縮小

膽汁淤積、循環(huán)障礙、酒精、血吸蟲等肝硬化：體積可增大

**真題**：

在肝硬化的發(fā)病機(jī)制中，形成肝纖維化的主要細(xì)胞是（單選）：**A**

A. 肝星狀細(xì)胞

B. 肝細(xì)胞

C. Kupffer細(xì)胞

D. 肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞

**解析**：

肝纖維化是肝硬化發(fā)生發(fā)展過程中的必經(jīng)階段，產(chǎn)生膠原纖維導(dǎo)致肝纖維化的細(xì)胞主要有_肝星狀細(xì)胞、成纖維細(xì)胞_，以**肝星狀細(xì)胞**最重要，炎癥可激活肝星狀細(xì)胞。

肝星狀細(xì)胞又稱為肝貯脂細(xì)胞，其貯存VitA這種脂溶性維生素。

PS：甲肝、戊肝消化道傳播的急性肝炎。乙肝、丙肝血液傳播的慢性肝炎。

補(bǔ)充：[門靜脈系統(tǒng)]。[肝門靜脈]。[肝靜脈]。

##肝硬化的臨床表現(xiàn)之肝功能不全

一、肝臟對_雌激素_滅活作用減弱→**蜘蛛痣、肝掌**、男性睪丸萎縮和乳房發(fā)育。

二、出血傾向：

①肝合成**凝血因子減少**（最主要）；

②脾功能亢進(jìn)致血小板減少；

③毛細(xì)血管脆性增加。（雌激素有關(guān)）

三、肝臟合成**白蛋白減少**、炎癥刺激球蛋白增多→白球比倒置＜1.5。

四、**肝細(xì)胞性黃疸**：UCB和CB均升高、以_CB升高為主_，腸道中尿膽原減少，尿中尿膽原可輕度升高、正?；驕p少，_尿膽紅素試驗(yàn)陽性_。

（肝細(xì)胞性黃疸時，尿中尿膽原、尿膽素、尿膽紅素均增多，稱為尿三膽陽性）

五、肝臟分泌膽汁減少→脂肪和脂溶性維生素吸收障礙。

（前饋：看到肉就想吐）

六、肝臟貯脂細(xì)胞（星狀細(xì)胞）貯存VitA減少→夜盲癥。

（VitA減少→視黃醛減少→視紫紅質(zhì)減少→視桿細(xì)胞功能降低→暗視覺降低）

**真題**：

肝硬化失代償期病人的下列檢驗(yàn)中，可減少的有（多選）：**ABCD**

A.凝血因子

B.血紅蛋白

C.糖皮質(zhì)激素

D.雄激素

**解析**：

大部分的凝血因子都在肝臟合成，因此肝硬化肝功能不全時凝血因子減少（A對）。

性激素的滅活需要在肝臟發(fā)生生物轉(zhuǎn)化，因此肝硬化肝功能不全時雄激素、雌激素滅活均減弱，此時雄激素和雌激素均增多，但增多的雄激素可通過芳香化酶轉(zhuǎn)化為雌激素，使得雌激素更多，更多的雌激素又通過負(fù)反饋抑制腺垂體促性腺激素的釋放，使得睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素減少。最終的結(jié)果是雌激素增多、雄激素減少（D對）。

膽固醇的酯化需要LCAT催化完成，LCAT主要由肝細(xì)胞合成，肝硬化時肝功能不全導(dǎo)致膽固醇酯減少，而膽固醇酯是合成糖皮質(zhì)激素的重要原料，所以肝硬化時糖皮質(zhì)激素減少（C對）。

肝硬化時凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少、毛細(xì)血管脆性增加，都使得患者易發(fā)生出血，長期出血便可引起貧血（B對）。

補(bǔ)充：[黃疸]

[_CB、UCB 偏高疾病整理_]_

(img)

##肝硬化的臨床表現(xiàn)之門靜脈高壓

20%回流、＞25水柱、_≥1.3cm_

**脾腫大：最早**

胃腸淤血→食欲下降、消化不良

**最突出：腹水（漏出液）**：

①_靜脈壓增高_(dá)（**關(guān)鍵**）；

②血漿膠體滲透壓降低；

③繼發(fā)抗利尿激素、醛固酮增多；

④肝淋巴回流障礙。

（可能會出現(xiàn)低鉀血癥）

**最特征（最有價值）：側(cè)枝循環(huán)形成**

①食管胃底靜脈曲張（最主要）：_大嘔血_是**最常見并發(fā)癥**；

②直腸靜脈曲張：便血；

③腹壁靜脈曲張：_海蛇頭樣_；

④腹膜后Retzius靜脈曲張；

⑤脾腎分流。

**真題**：

肝硬化失代償期門靜脈高壓的體征是（單選）：**C**

A.黃疸

B.肝腫大

C.腹壁靜脈曲張

D.皮膚紫癜

**解析**：

門靜脈高壓可導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)開放，例如腹壁靜脈曲張（C對）。

肝硬化由于肝功能不全可導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸。

肝硬化由于凝血因子合成減少（肝功能不全）、脾功能亢進(jìn)致血小板減少（門靜脈高壓）、毛細(xì)血管脆性增加（肝功能不全），患者有出血傾向（皮膚紫癜），因此皮膚紫癜與肝功能不全和門靜脈高壓都有關(guān)。

肝硬化時肝臟體積縮小。但病毒性肝炎肝硬化代償期肝臟體積可增大；酒精、淤血、淤膽、血吸蟲性肝硬化肝臟體積可增大。這和肝功能不全、門靜脈高壓沒有關(guān)系，這是形態(tài)學(xué)的描述，不是在說臨床表現(xiàn)。

顯然C選項(xiàng)比D選項(xiàng)更好。

##肝硬化之并發(fā)癥

一、_上消化道出血_

_食管胃底靜脈曲張破裂**最常見**_

_脾臟縮小_、側(cè)枝循環(huán)減輕

腸源性氮質(zhì)血癥而_誘發(fā)肝性腦病_（積聚的血液被腸道吸收）

二、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

_細(xì)菌經(jīng)淋巴移位入腹腔_（_大腸桿菌_）

_感染（發(fā)熱、腹膜刺激征、白細(xì)胞增高）_（N%↑）

腹水增加、_滲出液_（與門脈高壓漏出液相鑒別）

_頭孢哌酮+甲硝唑_

（積血，腸粘膜屏障功能減弱，免疫力低，細(xì)菌移位，腹水是細(xì)菌培養(yǎng)基）

三、肝腎綜合征

_功能性腎前性腎衰竭_(dá)：低尿鈉、稀釋性低血鈉、血肌酐＞133

（腎前性：①腹水多，②舒血管物質(zhì)在肝臟滅活減弱：縮血管物質(zhì)增多，腎血管收縮血流減少）

四、肝肺綜合征

肺血管擴(kuò)張、_PaO2＜75_、呼吸困難

五、門靜脈血栓形成

_腹痛_、_脾臟增大_，_多無發(fā)熱_

_腹水增加、血性腹水、漏出液_

六、原發(fā)性肝癌

_肝臟腫大或觸及不規(guī)則結(jié)節(jié)、肝區(qū)疼痛_

AFP增高

七、膽石癥

①膽汁分泌減少；

②庫普弗細(xì)胞減少；

③雌激素增高；

④脾功能亢進(jìn)。

八、肝性腦病

_最嚴(yán)重_（最主要、最常見的死因）。

**真題**：

肝硬化患者短時間內(nèi)出現(xiàn)腹痛和大量血性腹水，不伴發(fā)熱，應(yīng)首先考慮并發(fā)（單選）：**D**

A.自發(fā)性腹膜炎

B.原發(fā)性肝癌

C.肝腎綜合征

D.門靜脈血栓形成

**解析**：

抓住題目的信息進(jìn)行分析：

（1）短時間內(nèi)出現(xiàn)→急性起病，優(yōu)先考慮自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、門靜脈血栓形成。

（2）腹痛→腹膜炎可有腹痛，門靜脈血栓形成因?yàn)檠懿煌▌t痛。

（3）血性腹水→腹膜炎和門靜脈血栓形成都有腹水，但門靜脈血栓形成腹水常呈血性。

（4）不伴發(fā)熱→腹膜炎是感染應(yīng)該發(fā)熱，門靜脈血栓形成不是感染多無發(fā)熱。

代入題干沒毛病：

門靜脈血栓形成是由于血栓的突然形成堵塞門靜脈而發(fā)生，因此急性起病、由于門靜脈壓力增高導(dǎo)致腹水形成或增多且常有血性腹水。血管因血管堵塞不通則痛。門靜脈血栓形成不是感染，大多就沒有發(fā)熱。

根除錯誤思路：

門靜脈血栓形成可以發(fā)熱嗎？可以，血栓吸收可有吸收熱。所以本題的“不伴發(fā)熱”如果改為“有發(fā)熱”，依然符合“代入題干沒毛病”。

但，如果本題為“有發(fā)熱”，應(yīng)首先考慮“自發(fā)性腹膜炎”，因?yàn)楦腥镜陌l(fā)熱更常見，這叫“可能可能最可能”。

##肝硬化的治療

一、::抗病毒治療::

阿德福韋/恩替卡韋/拉米夫定→乙肝

_利巴韋林→丙肝_

_失代償期不宜使用α-干擾素_

二、::盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng)::

代償期：高蛋白

失代償期：低蛋白（警惕肝性腦?。?/p>

并發(fā)肝性腦病急性期：禁蛋白

（腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少腸內(nèi)淤血對腸粘膜的損害，以免細(xì)菌移位，自發(fā)性腹膜炎甚至敗血癥）

三、::減少腹水的一般措施::

_入水量＜1000_（低鈉血癥時＜500）

NaCl＜2 g

_螺內(nèi)酯+呋塞米 100:40_

_螺內(nèi)酯最佳_：醛固酮受體拮抗劑、利尿溫和、保鉀

_高鉀血癥禁用螺內(nèi)酯_

PS：肝硬化常帶有腎功能的問題，排鉀利尿呋塞米比較適用。保鉀與排鉀：保鉀的螺內(nèi)酯要多一點(diǎn)。

阿米洛利：抑制鈉鉀交換，抑制鉀分泌，進(jìn)而保鉀，沒有拮抗醛固酮作用，沒有像螺內(nèi)酯那樣對癥。

四、::頑固性腹水的治療::

放腹水：每放 1L 輸白蛋白_8g_或自身腹水濃縮回輸（_炎性或癌性禁止_）

_肝移植（最有效）_

TIPS：有效降低門脈壓和增加腎血流，_易誘發(fā)肝性腦病_

（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)——門靜脈直接引入腔靜脈，減少腹水）

**真題**：

肝炎后肝硬化患者10年，近一周腹水量增加，為減少腹水首選的藥物是（單選）：**C**

A.阿米洛利

B.氫氯噻嗪

C.螺內(nèi)酯

D.呋塞米

**解析**；

減少腹水可使用利尿劑。利尿劑有排鉀利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、阿米洛利）。我們常需將排鉀利尿劑和保鉀利尿劑合用，以避免電解質(zhì)出現(xiàn)紊亂。

對于肝硬化患者，由于肝功能不全對雌激素滅活減弱，_可繼發(fā)抗利尿激素、醛固酮增多，因此使用醛固酮受體拮抗劑_——螺內(nèi)酯（安體舒通）最合適，最佳組合是螺內(nèi)酯+呋塞米按100:40聯(lián)合使用。

之所以螺內(nèi)酯更為重要，因?yàn)槠淅蜃饔脺睾停ɡ蜻^強(qiáng)易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)肝性腦病）、為保鉀利尿劑（肝硬化腹水患者常有低鉀血癥）、為醛固酮受體拮抗劑（肝硬化繼發(fā)醛固酮增多，所以螺內(nèi)酯比阿米洛利更好）。

##肝硬化之門靜脈高壓的治療

(img)

一、門脈高壓治療目的：減少食管胃底靜脈曲張破裂出血

門脈高壓：側(cè)支循環(huán)（最有價值）——食管胃底靜脈曲張（最常見）——破裂出血（最常見）——肝性腦?。ㄗ顕?yán)重、最主要的死亡原因）

二、_預(yù)防出血_：

（一）1、有出血史? 2、可能出血（胃鏡下紅色征）? 3、重度脾大脾亢

（二）①Child A、B級：斷流術(shù)；②Child C（黃疸，腹水）：保守治療

三、_治療出血_（控制出血）

（一）首選：胃鏡+生長抑素+垂體后葉素

（二）三腔二囊管

（三）保守治療無效，再次出血（48小時內(nèi)）：①Child A、B：斷流術(shù)②Child C：TIPS（Child C 級不能耐受手術(shù)）

PS：三腔二囊管和胃鏡：胃底靜脈探不到，胃底靜脈止血不佳，易再次出血。

“內(nèi)科醫(yī)生的止血鉗——垂體后葉素”

生長抑素類似物：奧曲肽

四、手術(shù)

（一）斷流術(shù)：①操作簡單 ②門脈壓力增高，止血效果好，但再出血率高（二者不矛盾！）

（二）分流術(shù)：①操作復(fù)雜 ②門脈壓力降低，止血效果差，再出血率低 ③易誘發(fā)肝性腦病

?_斷流術(shù)手術(shù)首選_。

PS：Child - Pugh 分級：

(img)

**真題**：

目前外科治療肝硬化門靜脈高壓癥主要目的是（單選）：**C**

A.解除脾功能亢進(jìn)

B.改善肝功能

C.預(yù)防和治療曲張靜脈出血

D.減少腹水形成

**解析**：

肝硬化最常見的并發(fā)癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血，其非常容易誘發(fā)肝性腦病，這是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥。食管胃底靜脈曲張是由門脈高壓導(dǎo)致的，它是門脈高壓的特征（最有價值）的體征。因此外科治療門脈高壓的主要目的就是：

（1）如果還沒有出血，則需要預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血；

（2）如果正在出血，則需要控制食管胃底靜脈曲張破裂出血。

##肝硬化小結(jié)

一、_什么時候懷疑肝硬化_

中老年人**乙肝**病史（HbsAg+）出現(xiàn)_脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)、蜘蛛痣、肝掌、黃疸_等

二、_如何診斷肝硬化_

首選B超：回聲不均、門脈增寬≥1.3cm

金標(biāo)準(zhǔn)穿刺：**假小葉**

三、_肝硬化的幾個最_

最早：脾腫大（代償期）

最突出：腹水

**門脈高壓**最特征（最有價值）：側(cè)支循環(huán)

最常見**并發(fā)癥**：食管胃底靜脈曲張破裂出血

最嚴(yán)重**并發(fā)癥**、最主要死因：肝性腦病

四、_腹水的處理_

**漏出液**

**靜脈壓↑**、血漿膠滲壓↓、ADH和醛固酮↑、淋巴回流障礙、GFR↓

限水＜1000、限鹽＜2、螺內(nèi)酯+呋塞米

放腹水、TIPS、肝移植（最有效）

五、_門脈高壓的處理_

食管胃底靜脈曲張（吞鋇）：串珠樣蚯蚓樣充盈缺損

(img)

六、_并發(fā)癥的鑒別_

發(fā)熱、腹膜刺激征、白細(xì)胞升高、滲出液 → ::自發(fā)性腹膜炎::

腹痛、脾臟迅速增大、多無發(fā)熱，漏出液 → ::靜脈血栓形成::

兩者都有腹痛、腹水。

少尿無尿、**低尿鈉、低血鈉**、Cr＞133 → 肝腎綜合征

PaO2＜75、呼吸困難 → 肝肺綜合征

肝臟腫大或觸及不規(guī)則結(jié)節(jié)、肝區(qū)疼痛、**AFP** → 原發(fā)性肝癌

**腦袋**有問題了 → 肝性腦病

七、_與肝功能不全和門脈高壓都有關(guān)的_

①消化不良、營養(yǎng)不良；

②出血、貧血；

③腹水；

④自發(fā)性腹膜炎；

⑤肝性腦病。

**真題**：

脾腫大（單選）：**A**

A.與門脈高壓有關(guān) (已選)

B.與肝功能減退有關(guān)

C.與兩者均有關(guān)

D.與兩者均無關(guān)

**解析**：

脾靜脈回流到門靜脈，因此門脈高壓會導(dǎo)致脾淤血腫大，可繼發(fā)脾功能亢進(jìn)。

門脈高壓可導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)開放，腸道中的抗原經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，刺激脾臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，也會導(dǎo)致脾腫大、脾功能亢進(jìn)。

感染、免疫、血液病等也可導(dǎo)致脾腫大，但與肝功能不全無關(guān)。

#肝性腦病

##肝性腦病發(fā)病機(jī)制

①::氨中毒::

腦能量不足

腦細(xì)胞水腫

②::假性遞質(zhì)::

苯乙醇胺、β-羥酪胺

芳香族氨基酸

③ ::色氨酸::

白蛋白減少

5-HT為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)

④ :: γ-氨基丁酸/苯二氮卓/巴比妥::

Cl-內(nèi)流、超極化

⑤ ::錳、硫醇、短鏈脂肪酸::

**真題**：

肝性腦病的腦性毒物中，下列哪項(xiàng)不正確（單選）：**D**

A.氨氣

B.芳香族氨基酸 (已選)

C.γ-氨基丁酸

D.中鏈脂肪酸

**解析**：

氨氣是腦性毒物之一。NH3進(jìn)入腦組織與谷氨酸結(jié)合成谷氨酰胺，此反應(yīng)會消耗能量，進(jìn)而干擾腦細(xì)胞的三羧酸循環(huán)引起_腦能量不足_。當(dāng)腦細(xì)胞生成大量谷氨酰胺時，可造成腦組織內(nèi)滲透濃度增高，引起腦細(xì)胞水腫。

芳香族氨基酸包括“老本色”——酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸，它們均為腦性毒物。

（1）肝臟對酪氨酸、苯丙氨酸代謝障礙，使得它們進(jìn)入腦組織，轉(zhuǎn)變?yōu)開苯乙醇胺、β-羥酪胺_，這兩者與去甲腎上腺素的結(jié)構(gòu)相似，可被神經(jīng)細(xì)胞攝取導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。

（2）肝功能不全時合成白蛋白減少，使得游離色氨酸增多，其進(jìn)入到腦組織代謝產(chǎn)生5-HT，_5-HT為一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)_。(色氨酸本來應(yīng)該與色氨酸結(jié)合生成比較大的蛋白質(zhì)，進(jìn)入不了血腦屏障)

同理，GABA也為一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)元表面有GABA/BZ/巴比妥復(fù)合體，肝功能不全時該復(fù)合體對巴比妥極為敏感，結(jié)合巴比妥后導(dǎo)致Cl-內(nèi)流增加，細(xì)胞膜超極化而抑制傳導(dǎo)。（GABA＝ γ-氨基丁酸；苯二氮卓 BZ：鎮(zhèn)靜藥，例如地西泮；巴比妥 BAR）

研究表明，_錳、硫醇、短鏈脂肪酸_也與肝性腦病有關(guān)，可能與尿素循環(huán)被抑制、或能量代謝被抑制有關(guān)，同學(xué)們可記憶為“斷流術(shù)很猛”。

##肝性腦病的分期

[分期]? ? ? ? [? ? ? 0? ? ? ? ? ? ? ? ? 1? ? ? ? ? ? ? ? ? 2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 4? ? ? ? ? ]

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 潛伏期? ? ? ? 前驅(qū)期? ? ? 昏迷前期? ? ? ? 昏睡期? ? ? ? ? ? 昏迷期

撲翼樣震顫? ? ? ? —? ? ? ? ? ? ? ? +? ? ? ? ? ? ? ? +? ? ? ? ? ? ? ? ? ? +? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? +

腦電圖異常? ? ? ? —? ? ? ? ? ? ? ? +? ? ? ? ? ? ? ? +? ? ? ? ? ? ? ? ? ? +? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? +

病理征陽性? ? ? ? —? ? ? ? ? ? ? ? —? ? ? ? ? ? ? ? —? ? ? ? ? ? ? ? ? —? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? —

腱反射肌張力? 正常? ? ? ? ? ? 正常? ? ? ? ? ? 增高? ? ? ? ? ? ? 增高? ? ? ? ? ? 淺昏迷增高

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 深昏迷降低

中樞功能? ? ? ? 僅心理、? 輕度性格? ? 行為異常? ? 昏睡能喚醒? ? 昏迷不能喚醒

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 智能異常? ? 精神異常? ? 定向障礙? ? ? 神志不清? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （焦慮、? ? ? ? ? 嗜睡? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 睡眠倒錯）

(img)

PS：

**真題**：

肝性腦病二期的表現(xiàn)是（單選）：**D**

A.撲翼樣震顫無法引出

B.輕度性格改變和行為失常

C.昏睡和精神錯亂

D.意識錯亂和睡眠倒錯

解析：

肝性腦病的重要表現(xiàn)是撲翼樣震顫，2期一定有。

肝性腦病的2期已是昏迷前期，此時有行為異常、定向障礙，而僅僅輕度的性格改變和行為失常是1期的表現(xiàn)。

肝性腦病的3期才是昏睡期，因此3期才會出現(xiàn)昏睡。