柴胡桂枝干姜湯與粉刺
《中醫外科學》關于粉刺的定義：“粉刺是一種以顏面、胸、背等處生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要臨床表現的皮膚病。是毛囊、皮脂腺的慢性炎癥。相當于西醫的痤瘡。”此病雖無礙人之正常生命活動，卻有損顏值，困擾著很多人。對于臉上生粉刺又愛美的人來說，這世上最痛苦的事情莫過于“青春不再，青春痘卻還在”。
前些時候讀中醫書友會文章，有三篇都提到了柴胡桂枝干姜湯治療粉刺的經驗，分別是《系統解決“面子問題”：痤瘡》《胡希恕和劉渡舟都擅長使用的一張方子》《解讀矛盾：柴胡桂枝干姜湯的便干與便溏》。以前讀中醫書友會的文章，都是走馬觀花，文章再好再妙再呱呱叫，看后沒幾天又還給這些文章的作者了。于是決定改進學習方法，遇到能啟發自己的文章，便記載于筆記本上，正所謂“好記性不如爛筆頭”。
剛好前幾天，同是學中醫學專業的大學同學小杜想同我交流粉刺的治法，以便解決困擾她表姐三年的粉刺“痼疾”。頓時我心里樂開了花，覺得有底氣，因為我剛好看了這三篇文章，且研究生導師常囑咐我們多背多看多理解經典，所以對柴胡桂枝干姜湯并不陌生，加之“初生牛犢不怕虎”，便躍躍欲試開了方子，承蒙同學和她表姐信任，堅持吃我開的中藥。因見效之快，超出患者及我的預料，讓我倍受鼓舞，所以才想把這個醫案寫下來，分享出來，以鼓舞向我這樣對中醫感興趣卻恨找不到門路的人，希望大家好好學經典，多用經典來指導臨床。
初診：患者女，32歲，粉刺反復發作三年，長期喝中藥治療無效。此次就診，粉刺主要長在額頭和口唇一周，面部其它部位散在分布。粉刺有白色膿頭，基底部粉紅色，偶感疼痛。納可。平素月經八九天干凈（月經一般較前一次月經周期提前五至六天來，上次月經是9月7號），咖啡色，無血塊，無痛經。平素特別怕冷，天氣再熱也不怎么出汗，好長口腔潰瘍，最近幾個月潰瘍未發，無口臭，不口渴，很少飲水。易怒。常熬夜。小便正常，大便七天左右解一次（平時服保健品通大便，服時則一天一次，停服則又不大便。此次治療期間患者未服此保健品），偶有腹脹。舌苔中后部黃厚，其它部位薄白苔，舌質淡紅，舌質干濕適宜。
處方：柴胡12g，桂枝10g，黃芩10g，干姜10g，牡蠣20g，炙甘草10g，天花粉15g，法夏15g，厚樸20g，茯苓15g，生白術20g，制附片10g，砂仁6g，陳皮6g，桃仁10g。三付。
后猛然想起十八反之“半蔞貝蘞及攻烏”，立馬讓同學告知患者，還好患者剛到藥店，便未抓法夏。因《胡希恕和劉渡舟都擅長使用的一張方子》里作者將天花粉與附子同用（還是不知道為啥會這么用，望同仁指教），故未囑咐患者。后同學發消息提醒此處，但是患者已回家，便囑咐其揀出制附子不用。
故實際用的方子為：柴胡12g，桂枝10g，黃芩10g，干姜10g，牡蠣20g，炙甘草10g，天花粉15g，厚樸20g，茯苓15g，生白術20g，砂仁6g，陳皮6g，桃仁10g。三付。患者服完三付藥后，反饋又冒出了幾個新的粉刺，之前的粉刺還在，大便已通，每天一次，質干味臭。口腔潰瘍未發，余較初診未改變。
二診處方：柴胡12g，桂枝10g，黃芩10g，干姜10g，牡蠣20g，炙甘草10g，厚樸20g，生白術20g，當歸15g，白芍15g，川芎10g，茯苓15g，白芷10g，制附片10g，砂仁6g，澤瀉10g。5付。
患者服完五付藥后，反饋臉上粉刺幾乎全部消失，看其照片，臉上只留有粉刺消失后的印痕。舌苔由初診的中后部黃厚，變為整個舌苔薄白，舌質淡嫩，舌上津液多。大便每日都解，仍質干味臭，吃的好睡的好，心情也好了很多。偶感腹脹。口腔潰瘍未發。仍怕冷，面部偶有熱感。
為了鞏固療效，三診處方：柴胡12g，桂枝10g，黃芩10g，干姜10g，炙甘草10g，厚樸20g，生白術20g，當歸15g，白芍15g，川芎10g，茯苓15g，白芷10g，制附片10g，砂仁6g，澤瀉10g，肉桂3g，黨參15g。5付。患者服完五付藥后，反饋臉上偶有一兩個粉刺冒出來，矢氣多，偶感腹脹，大便通暢，已基本正常，偶爾有點干。仍怕冷，面部偶有熱感。四診囑咐其每天按說明書服用香砂六君子丸，日一次。
按語：因為患者長期喝中藥無效，粉刺仍反復發作，便秘，且以前好發口腔潰瘍，患者平素怕冷即畏寒，故推測前醫開的藥皆為五味消毒飲之類偏寒涼的藥物，而治療粉刺最忌不辨體質便亂用寒涼之品，徒耗患者陽氣。故治療此患者，應以溫法為大方向。
《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”初診時，此患者從癥狀上來說，只滿足條文的心煩。
在《解讀矛盾：柴胡桂枝干姜湯的便干與便溏》一文中，胡希恕前輩認為微結，就是里頭微有所結，只是結得不像陽明病及結胸病那樣結得兇，故柴胡桂枝干姜湯有利于大便干。而劉渡舟前輩則認為柴胡桂枝干姜湯是用來治療少陽病兼太陰脾家虛的一張方子，故當見脘腹脹滿、便溏不調。
在《胡希恕和劉渡舟都擅長使用的一張方子》里，作者認為柴胡桂枝干姜湯是用來治療少陽病兼太陰脾家虛的一張方子，且原方加入附子后，六經皆入，可以使肝脾清氣從左升，肺胃濁氣從右降，從而達到天地交泰，清升濁降的境地。
在《系統解決“面子問題”：痤瘡》一文中作者推薦用柴胡桂枝干姜湯為基礎，進行加減治療痤瘡。我個人認為此次治療的這位患者，是陽氣流通不暢，陽氣不能很好的潛降，浮于上部故生粉刺，面部時有熱感，舌苔中后部黃厚。陽氣為什么回不了家呢？肯定是有阻礙。此患者舌苔較厚，脾胃運化功能欠佳，痰濁內生，阻礙陽氣的潛降，此是其一。
其二，患者大便不通，也能阻礙陽氣的運行與潛降。何為承氣湯？承的就是陽氣。大便一通，陽氣潛降通暢，陽明諸癥霍然而愈。此患者必有脾虛，脾不能為胃行其津液，故大便干。患者虛寒體質加之脾虛，故不能峻下，可取大承氣湯與小承氣湯之厚樸達到下法的目的，使下不傷正，再輔以潤下的藥物。
《傷寒論》第66條云：“發汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”久病必瘀，且患者平素月經不好，故用一些調血的藥物，達到氣血同調的目的。綜上我初診選用了柴胡桂枝干姜湯合四君子湯加用降氣、活血兼潤下作用的藥物。
二診三診則用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散合四君子湯加降氣、活血兼潤下的藥物，用附子、肉桂加強潛陽溫通的功效，當歸芍藥散則加強了調血功效，從中也可以看出附子理中丸的身影。后讓患者服用香砂六君子丸以調節體質，加強脾胃功效。《脾胃論》里有關于陰火的描述，“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。我理解的意思是脾胃虛弱，運化無力，容易釀生濕濁痰邪，阻礙陽氣的潛降，故陽氣浮于上部，產生類似火熱之邪的癥狀。這就是我讓患者服用香砂六君子丸的目的。
以上均為小小菜鳥的拙見，定有不成熟與錯誤之處，望各位同仁多多斧正。再次感謝！
經方治療痤瘡二則
本人尚屬學生一枚，正值大四，雖踏入醫門僅三載，但深感中醫療效的神奇，在最近治療的幾例病人（家人），均用的經方，嘗試到經方的效如桴鼓，今天就以治療的痤瘡一例，分享給大家，一起學習，一起進步。
那是一個月前，我剛開學，我偶然從微信訂閱號里看到一篇用柴胡桂枝干姜湯治療痤瘡的文章，我將信將疑的把這篇文章讀完。文章字雖不多，但字字珠璣，讓我對痤瘡的治療有了一個新的思路，心里想著要是能有一例這樣的患者就好了。
說啥來啥，第二天堂姐給我發微信，讓我給他治治痘痘（痤瘡），她說已經有十多年了，中西醫都找過，效果一般，或者沒療效。我心想這么多年了，肯定是個頑固之證，而且有經驗的老醫生都奈何不了，我更不敢接手。我便回復說，我醫術尚淺，恐其不能治愈。可姐卻說沒關系，只管開，非要我給她治，試試也行，就當是試驗品，我于心何忍，但也心癢癢，也想把我自己學習的知識，付諸于實踐。在老姐的再三說道下，我說行，那我試試。
我給我姐是網診，無脈證，我更是心里沒底了。但我還是細細的問診了一遍，并讓她給我發了舌照與面部痤瘡的照片，總結成了一個病歷，大致如下：
女，32，體型稍胖，面部痤瘡十多年，屢治乏效或療效甚微，查其前醫多為清熱瀉火，涼血解毒之品。
刻下：口干口苦，不喜飲，既怕熱又怕冷，微心煩沉重感，大便一天一次，偏稀黑，小便尚可，飲食睡眠可，月經較以前少，經前腹痛腹脹。面部痘有硬結，白頭，膿，基低暗。舌淡胖紫，苔薄黃白相兼。
問診剛到一半，我就得知有口苦口干，大便稀，這不就是少陽太陰合病嗎？這正與我一天前看到的柴胡桂枝干姜湯治療痤瘡的案例相契合，這便使我信心大增。細細審之，這不是單純的少陽太陰合病，痘痘基低暗紅，舌淡紫胖，月經少，當還有血虛血瘀水停。再查其痤瘡有膿，結節，發紅，還應有火郁，化膿。我進行了大膽的辨證：少陽太陰合病，血虛血瘀水停，熱郁化膿。
方藥：柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加薏苡，敗醬附子，白芷，連翹。
柴胡20，桂枝5，干姜5，黃芩10，炙甘草8 ，生牡蠣20，天花粉15，白芷10 ，? 赤芍20，當歸10，川芎10， 蒼術15，澤瀉15，茯苓15，生薏仁30 ，連翹15，敗醬草15，五劑。
? 我是拿著試一試的態度，就給了五副。我將方子給姐發過去，并細心交代了煎煮方法，說有效就給我說。就這樣，發過去了，我心里一直忐忑不安，害怕什么想的不夠周到，漸漸的幾天過去了，還不見姐的消息，我想可能沒什么療效，時間一長我也就忘了此事。直到半月之后，姐突然給我來電，說她的痤瘡好了，再也不用做“痘”女人了，只是殘留有痘印，前后也就服用了五副。聽到這里我也暗自高興，中醫沒白學，經方沒白學，仲景不欺吾輩。能為家人治病。能為患者減輕痛苦，是我的使命。之后姐又向我詢問怎么治療痘印，美容，減肥的方子。我毅然給他開了當歸芍藥散，最好就吃散劑，酸奶調服。當歸芍藥散被稱為女人方，具有調和肝脾，養血活血，利濕調經的作用，久服美容養顏，黃煌老師也有論述過。
? 當然這里還有一個小插曲，也是姐告訴我的，她去藥店抓藥，醫生看方子里有干姜，說痤瘡不能用干姜，欲舍去，但姐十分信任我，堅持抓原方。這讓我十分感慨，如今中醫現狀如此，缺乏辨證論治，講究專病專方專藥，固步自封，膠柱鼓瑟，沉疴何起。那些上火不能用熱藥，厥逆不能用寒藥，是否真的遵循辨證。殊不知，火熱亦有寒郁，厥逆亦有熱厥，如不仔細查之，必害人性命于頃刻間。
作者微信：ysc1773
