【基本介紹】

《薄世寧醫學通識講義》，中信出版集團2020年1月出版，16.8萬字。

薄世寧，北京大學第三醫院重癥監護科副主任醫師，2001年從業至今。

全書共七大主題，分別講述了醫學的基礎共識、疾病的緣起、醫療活動的實質、需要重新認知的疾病、醫學的重大里程碑、改變醫學的大醫生、醫生的精進與病人的修煉。誠如本書書封面所說“一生需要上一次醫學院”。希望這本書，能夠成為我們每個人的醫學院。

【擷取摘要】

1.

作者在“理解醫學的前提”這一章，提出了醫學的五大基礎共識。

共識1－醫學存在的終極理由：生命第一。具體有三層含義：一是活著?！跋染让边@個原則要求醫生必須突破各種不確定的限制，為病人爭取生的各種可能。有時候甚至需要踏入禁區。二是讓病人有尊嚴地活著。三是支持生命的意義。

共識2－疾病與生命同行。疾病是生命的一種常態，疾病與人終生相伴。學會與疾病共存，因為真正的健康，是包容疾病的。

共識3－醫療的本質是支持生命自我修復。所有的醫療行為只起到了支持的作用，最終治愈疾病的，還是病人的自我修復能力。自我修復，是人類戰勝疾病的終極武器。醫療手段是自我修復的助攻手。

共識4－醫學一直都具有科學性和人文性的雙重性格。沒有人文的科學是傲慢，沒有科學的人文是濫情。醫學就像個“倔強的老頭”，它的慈愛藏在了冰冷的面具背后。

共識5－醫患關系的實質是聯盟。醫生與患者不是利益對立的甲方乙方，而是聯盟。醫療活動不是消費。中國外科學泰斗、普通外科專業的主要開拓者和創始人裘法祖先生打過一個比方：治療就像過河。醫生和病人都以彼岸為目標，由醫生背著病人過河。但是在渡河的過程中，只能制定一個大概的路線和方向。是否會遇到暗流、波折，是否能順利到達彼岸，何時到達，誰都不知道。首先，在治病過程中，不僅僅是醫生，患者也是積極主動的，是有貢獻的。如，1982年，61歲的巴尼·克拉克走上手術臺接受了人工心臟植入手術。他說，“只愿醫生經此獲得的經驗，在未來可以用于拯救他人。”其次，雙方優勢互補，共同決策，分擔利益和風險。如，某產婦的丈夫是這樣和醫生溝通的，“我完全相信你。我只問你一句話，如果這是你的家人，你做還是不做？”作者說，作為醫生，我最喜歡聽病人說的一句話是：“我相信你，我們一起努力。”我也相信，病人家屬最喜歡聽醫生說的一句話是：“如果這個病人是我的家人，那么我會選擇……”

2.

作者說，世界衛生組織發布的《國際疾病分類》第11次修訂本中共收錄了26 000多條疾病名稱。若每天了解一種，也至少需要71年。而他只想在原理層面幫我們建立對疾病的整體認知，讓我們像站在高處看山脈、看水系一樣掌握全局。

2.1 疾病：人類進化的遺產

1-基因的不完美。各種遺傳病都與基因有關，比如血友病、地中海貧血。

2-器官的不完美。我們身上的所有器官，是進化為了人類的生存和延續而“精心打造”的利益和風險的共同體，而疾病就是妥協和折中必須付出的代價。

3-人體適應能力的不完美。細胞遇到糖分趕緊存儲起來的行為，容易引起代謝性疾病（如糖尿病）

2.2 病因追溯：疾病認知的歷史演化

通常把人體解剖學、生理學、病理學這三門基礎學科的建立，看作現代醫學誕生的標志。

2.3 病與癥：不用治的“病”？

病和癥狀不是一回事。病是人體出問題了，但是癥狀卻是人體的一種自我保護。如，發熱可以調動人體的免疫系統，殺死細菌和病毒；創傷性大出血時出現的低血壓，就是為了降低出血速度。

癥狀的作用可以總結成8個字：病在說話，人在防護。如，腦梗死通常會出現三個癥狀“120”：“1”是指一張臉左右不對稱，口角歪斜；“2”的意思是將兩只胳膊平舉時，胳膊無力、下垂；“0”則指病人說話時口齒不清。若同時出現這三個癥狀，90%以上的可能患有腦梗死。

要從病入手治療，對癥狀適度干預。癥狀是人體的智慧，不過度干預癥狀同樣也是一種治療。

2.4 代償：疾病不是突然發生的，而是突然發現的

所謂代償，就是代替、補償。身體某些組織或者器官持續受損，已經沒辦法恢復原樣，人體就會調動沒有受損的部分，加快補充或者代替受損的部分完成工作。

代償是慢性病發展過程中人體的妥協。應對所有的慢性病時，人體都會啟動代償機制。只有到了疾病晚期，代償不動或者器官的需求超過代償極限了，癥狀才會出現。

代償帶給我們的疾病防治啟示：1-既然很多慢性病在早期沒有癥狀，我們就要主動篩查。2-從源頭上預防或者從中間環節阻斷，可以有效防止慢性病的發展。3-巧妙地放大代償機制。急性損傷靠修復，慢性和持續性的損傷就只能依靠代償。

2.5 共生：認知疾病的新角度

人和體表、體內的常駐菌群是共生關系，即相愛相殺，互利互惠。細菌不僅可以幫助人類抵御其他有害菌的攻擊，幫助人體合成實現生理功能必需的一些關鍵物質，還可以鍛煉人體的免疫系統。

打破共生就會帶來疾病。1-共生關系被打破，細菌發生“移位”就會帶來疾病。如，引起口腔潰瘍的白色念珠菌可以移位到大腦中，可能引起阿爾茨海默病的病理改變。2-其他致病微生物乘虛而入時也會帶來疾病。3-細菌合成的化學物質出現異常時也會帶來疾病。

如何保護共生關系？1-少用抗生素。健康的人不要經常性地使用含殺菌劑的任何洗液或者漱口水。2-別“過度干凈”。3-多吃膳食纖維豐富的食物。4-少吃糖。糖不僅可以讓人變胖，而且可以引起腸道菌群發生改變。

2.6 健康的底層邏輯：人體免疫

大部分疾病都與人體免疫相關。這可以從三個層面來理解：一是人體免疫認不出“壞人”。如，流感病毒為了逃避人體免疫系統的攻擊，會不斷變換病毒表面的H蛋白。二是把“好人”當“壞人”。如，過敏性疾病不是因為免疫力低或者免疫亢進，而是免疫系統把本來無害的物質辨別為“敵人”，產生過度的反應。三是免疫系統即使能夠認出“壞人”，但是有心無力打不過“壞人”。如，免疫功能低下。

增強免疫力的三個方法：一是認真打疫苗。疫苗接種是目前我們能夠獲得的最好、最客觀的完善人體免疫系統的方法。二是善待共生的細菌。三是正確看待感染性疾病，尤其是不嚴重的感染。“真正的健康是暴露于病毒、細菌的危險之下，還依然健康?！?/p>

3.

作者從診斷、治療、臨床診治指南、藥、醫院、公共衛生等六個角度，說明了醫療活動的實質。

3.1 診斷：假設與驗證的循環

高手做診斷時必備三種能力：一是知識儲備和經驗。高手因為具有豐富的知識儲備和經驗，提出的假設更接近真相。二是保持開放性思維。三是發現和利用反常疑點。如，作者舉了一個“擬移植變硬了、病因不明的的肺”為例，吸毒、腫瘤、鉛中毒、細菌性肺炎？醫生發現肺里有大量的白細胞后提出假設：肺部變硬是由嗜酸性粒細胞性肺炎引起的。又從患者生前經歷推測他對雪茄過敏，故而給這個肺注射大量的抗過敏藥，奇跡很快出現。

3.2 治療：醫學目標與患者需求的互動

一是治療的核心問題是目標問題。比如，高血壓、糖尿病、高血脂在當今的醫療條件下無法治愈，那么治療的目標就應該是將這些異常的指標降低到一定程度，減少由這些異常導致的器官損害。又如，多數癌癥至今無法徹底治愈，那治療目標就是將癌癥變成“慢性病”而讓病人與癌共存，盡量改善病人的生存質量，延長病人的生存時間。到了癌癥晚期，病人可能無法延長生命了，那么治療的目標又轉變為盡量減少病人的痛苦，盡量讓病人在沒那么痛苦的狀態下走完生命的最后一程。

二是患者需求決定治療目標。即便是同一種病，每個病人希望達到的目標也并不是完全相同的，所以醫生需要根據患者的需求制定不同的治療目標。

三是用醫學目標匹配患者需求。患者需求是一種主觀要求，既不客觀也不精確。醫生必須通過醫學上專業的、可量化的、標準化的數據或者指標來實現患者需求。

3.3 臨床診治指南：是地板，而不是天花板

這可以從三個方面理解：一是指南保證基本和規范的治療。二是指南不斷迭代升級，永葆前沿性和時效性。制定指南用到的科學方法，叫作循證醫學。循證，就是遵循證據，讓證據說話，把證據轉化為最好的臨床診治建議。三是靈活運用指南會帶來更好的治療效果?！拔覀冎贫ㄒ巹t以減少錯誤，但只有靈活運用規則，才會帶來卓越?！?/p>

3.4 藥：醫學解決方案的物質載體

讓藥物真正做到越來越“好”，不是主要依靠監管，而是有賴于醫學整體認知水平的提高。

首先，藥是一種載體，它承載著醫學共同體對某種疾病的整體認知和解決方案。這就有如著名科幻小說《2001：太空漫游》中人類在月球上發現的那塊黑色方碑，它就是承載外星人科技水平的物質載體。其次，藥物反映醫學整體認知水平。每一種藥，都代表了不同的醫學認知水平。格列衛的研發過程就是很好的例證。它的發明是為了治療慢性粒細胞性白血病。再次，認知提高保障藥物的安全有效。如，用砒霜來治療某種類型的急性白血病?！耙粋€好的解決方案是把一個痛點解決到極致，越簡單，越震撼?！?/p>

3.5 醫院：醫療服務最高效的組織形式

這可以從三個角度來理解：一是高度分工協作。包括基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分工協作。二是能量高效利用。醫院這個平臺讓醫生、技術、設備的能量，實現了最高效的匹配和利用。三是信息高效流動。只有見過大量的病例，醫生才能積累大量的經驗和教訓，“我見過”是“我可以”的底氣。

3.6 公共衛生：性價比最高的健康工程

從三個方面理解：一是公共衛生的效益非即時顯現。二是公共衛生制定權衡利益和風險。比如麻疹疫苗，只有在接種率達到90%以上的時候，才能達到集體保護的效果。計劃免疫也是權衡了利益和風險的做法。三是公共衛生是人類性價比最高的健康工程。

4.

作者帶我們了解了癌癥、冠心病、心身疾病、醫源性損害、疼痛、衰老等6種需要重新認識的“疾病”。

4.1 癌癥：時間的老朋友

作者以“同歸于盡的瘋狂跑車”，描述了癌癥的生成機制，將癌癥發生發展的六個環節，喻為存在安全隱患的跑車從制造到上路，到徹底失去控制的全過程。

引發癌癥的最大危險因素是年齡增大。引起癌癥最大的危險因素是染色體在復制過程中發生的隨機錯誤。壽命越長，細胞分裂的次數越多，基因出現隨機錯誤的概率就越大，癌癥發生的風險也就越高。40歲以上的人患癌癥的風險呈指數級增長。如果人的壽命達到85歲，累計患癌風險高達36%。

癌癥是長壽者必須付出的代價，它就像時間的老朋友，如果我們越來越長壽，那么這個老朋友登門造訪的概率就會越高。為此，作者給出了建設：一是消除致癌因素，改變生活方式。二是定期進行疾病篩查。三是既然我們越來越長壽，那就接納癌癥，與它共存。

4.2 冠心?。翰恢皇瞧鞴賳栴}，而且是全身病

冠心病就是給心臟供血的動脈血管——冠狀動脈發生病變，血管腔狹窄程度超過一定范圍而造成的心臟病。

患有冠心病的病人，也容易得其他由動脈缺血引起的病。解決一個點的擁堵問題，并不能一勞永逸地解決整體問題。這就有如上下班高峰期，整個交通都不通暢，而一座橋的擁堵只是其中的一個爆發點而已。

對于患有急性心肌梗死的病人來說，冠狀動脈介入手術是救命的最優選擇。冠狀動脈介入手術只是單點突破，它的基礎必須是全身治療，也就是改變生活方式加用藥。

4.3 心身疾?。翰粌H是心病，而且是身病

作者以“遭電擊的猴子與胃潰瘍”的科學實驗、“列寧格勒保衛戰與幸存者原發性高血壓高發”為例，說明心身疾病的三個環節----應激、心理改變、軀體疾病，缺一不可。

人的性格差異導致患心身疾病的風險不同。如，A型性格的人容易患高血壓、冠心病等心身疾病。C型性格的人容易患腫瘤疾病。

治療原則：心身同治。“真正的威脅不是壓力，而是你處理壓力的方式?！?/p>

4.4 醫源性損害：制度才能讓它最小化

這可以從三個方面理解：一是醫源性損害的發生可以減少，卻很難完全避免。二是所有和醫療行為直接或者間接相關的人員，都可能帶來醫源性損害。如，清潔人員消毒工作不到位，引起病人感染和死亡率上升。三是正確區分醫療事故和醫療局限性這兩類醫源性損害。

4.5 疼痛：不僅是癥，還可能是病

疼痛是癥狀，它是對我們的提醒，是對我們的一種保護，讓我們躲避損傷。慢性疼痛是病。醫學上把持續時間大于一個月的疼痛稱為慢性疼痛。

治療疼痛的前提必須是確診。在確診之前，盲目使用止痛藥可能會掩蓋病情。一旦明確病情之后，所有的疼痛都不需要忍，免除疼痛是人類的基本權利。把忍痛當成所謂的美德，非常不科學，更不人道。

醫學只做了三件事：發現并治療疼痛背后的病，然后止痛，讓我們在沒有疼痛中變老。

4.6 衰老：老不是問題，衰才是關鍵

年齡只能反映衰老，不能定義衰老。

衰老的本質是自我修復能力下降。衰老包括三個層面：一是基因損傷。二是細胞功能異常。三是自我修復能力下降。只有自我修復能力下降，人體無法修復基因損傷、無法恢復細胞功能的時候，人才是真的衰老了。

延緩衰老：激發自我修復和代償。研究指出，清除動物大腦內的衰老細胞，有助于緩解認知衰退的狀況；運動可以幫助我們清除體內廢物，增強自我修復能力和代償能力；戒煙限酒可以減少基因損傷，減慢衰老的速度。

5.

作者回顧了醫學史上13個里程碑，帶我們縱覽了現代醫學的發展史。

里程碑1-疫苗：對抗疾病的新邏輯。疫苗的工作原理分為三層：一是用生小病來預防大病。如，接種牛痘預防天花。二是不生小病，也能預防病。如，新型乙型肝炎疫苗。三是不僅防病，還能治病。如，HPV治療性疫苗。應該從疫苗的工作原理、生產設計、覆蓋率三個層面重新理解疫苗的安全性。疫苗講求群體保護效應。“所有人保護所有人，才是對所有人的保護?！?/p>

里程碑2-靜脈輸液：給藥途徑的新思路。輸液始于19世紀英國發生的霍亂。1832年，靜脈輸液技術開始得到傳播。但直到70年后，當電解質平衡理論和低血容量性休克的病理生理機制得到闡釋之后，靜脈輸液的標準才逐漸建立，這一技術也被迅速推廣。

里程碑3-麻醉：不疼，才有無限可能。麻醉藥物的出現是醫學發展的分水嶺。波士頓公園中樹立著乙醚紀念碑。1842年3月30日，美國克勞福德醫生在給病人吸入乙醚后，成功進行了世界上第一臺麻醉手術。3月30日也被定為“國際醫生節”，紀念麻醉藥給醫學帶來的巨大改變。1853年，英國維多利亞女王使用麻醉無痛分娩。這是推動麻醉藥物普及的一個里程碑事件。“疼是生命的一部分，但是不疼，才有了無限可能?！?/p>

里程碑4-護理：既是醫囑執行者，又是安全代言人。護理事業的開創者——弗洛倫斯·南丁格爾，世界上第一個真正的女護士。國際護理的最高獎項——南丁格爾獎就是以她的名字命名的，而每年5月12日的國際護士節就是她的生日。南丁格爾的偉大之處，除了其關愛精神外，還在于：① 她證明了治療并不只是吃藥和手術。醫生不是醫療活動的全部，缺了護理人員也不行。② 她開創了專業化護理教育，使護理學習從學徒制轉變為學校教育。③ 她的成就向我們證明護理不只是關懷，更是一門技術。認識護理三個層面：護理是醫療體驗的核心環節；決定醫療質量的關鍵因素；醫療流程的監督者、患者安全的代言人。

里程碑5-X射線：最小干預獲取信息的新起點。1895年，德國物理學家倫琴在一個黑暗的實驗室里發現了X射線。很快X射線就被用于醫學檢查，并在全世界迅速推廣。X射線初期是“拿著生命在攝影”。在X射線的故鄉德國，有一座X射線紀念碑，用來紀念X射線發現初期殉職的350名醫生和技師。倫琴故鄉北威州的倫琴博物館里有件特殊的展品——一只截下來的手。手的主人是一位著名的醫生，他用這只手向后人警示：如果忽視安全，任何技術在帶來進步的同時，也一定會讓人類付出代價。1925年，也就是X射線被發現的30年后，第一屆國際放射學學術大會首次提出了X射線的防護問題。

里程碑6-抗生素：物種競爭關系的巧妙利用。1928年，英國弗萊明博士發現青霉素后，霍華德·弗洛里（Howard Florey）和恩斯特·錢恩（Ernst Chain）完成了青霉素的提純，并促成了青霉素的量產。青霉素是第一個抗生素?！翱股笔侵敢环N微生物對另外一種微生物的生長繁殖有抑制或者殺滅作用。過度利用抗生素會造成細菌耐藥、二重感染、菌群紊亂。三條使用抗生素的建議：在醫生的指導下規范使用、任何感染都不能單純地靠“殺”、避免擅自應用抗生素。

里程碑7-呼吸機：熱修復的新起點。熱修復是計算機術語，它的核心是在不停機的情況下修復功能。20世紀上葉，與脊髓灰質炎戰斗的過程，說明”熱”的兩層含義：支持和替代器官功能；降低器官功能，用“冷”來保證“熱”?！焙粑鼨C是用來保命的，是用來給他時間慢慢修復的?！?/p>

里程碑8-癌癥的免疫療法：激發生態韌性。免疫療法徹底轉變了癌癥治療的思路。在此之前，醫生用手術、化療、放療這些方法直接攻擊癌癥組織，其本質都是外部干預。但是免疫療法靠的是“增強內力”——用各種藥物或者技術手段增強人體免疫功能以殺傷癌細胞?！爸亟ㄉ鷳B的核心，是激發生態本身的能力。”

里程碑9-氯丙嗪：精神病治療的第一道曙光。精神病藥物治療先驅，法國醫生亨利·拉伯里特，1949年找到一種藥。1951年，一家制藥公司在拉伯里特用的藥的基礎上，改良出一種新藥，即氯丙嗪。它給醫學帶來了三個進步：一是趕走了所有對精神疾病不科學的解釋。二是拓展了醫學的治療思路，從干預因果到干預因果鏈條。三是讓醫學的人道主義照亮了最后一片黑暗之地。一種今天看起來慘無人道的外科手術——前額葉切除術，在當時卻成為可能治愈精神病的希望。該手術的發明者也因此獲得1949年的諾貝爾生理學或醫學獎，直到今天，這個獎項都被看成是諾貝爾獎歷史上最大的恥辱。1989年氯氮平問世，1993年利培酮問世，這兩種藥是抗精神病藥物的第二代。2002年，第三代抗精神病用藥阿立哌唑問世?！搬t學無意于消除偏見，但它在不停探索和揭露真相，從而將偏見連根拔起。”

里程碑10-腦死亡：重新定義生命終點。1968年，美國哈佛醫學院制定出人類歷史上第一個腦死亡診斷標準。迄今有100多個國家制定了腦死亡標準，其中有90多個國家通過了腦死亡立法。植物人還活著，有蘇醒的可能，依然有救治的價值，但是腦死亡者永遠不會出現奇跡，二者是生與死的區別。

里程碑11-循證醫學：如何獲得最佳治療方案？循證醫學的定義是，把當前能獲得的最好的研究證據、醫生的專業技能和經驗以及病人的價值和愿望三者結合起來，為病人制訂治療方案。所以循證醫學就是“證據+經驗+患者意愿”，其中證據是循證醫學的核心。循證醫學把證據分成了五級，從第五級到第一級，即從醫生的個人經驗、治療前后的對比研究、對照研究、通過隨機對照試驗得到的證據、到Meta分析（薈萃分析），可信程度依次遞增。

里程碑12-避孕藥：把女人的身體還給女人。口服避孕藥的主要目的不是治病，而是以藥的形式把女人的身體還給女人。1957年美國FDA批準了避孕藥的使用。1960年，美國FDA正式批準其可以作為一種口服的避孕藥使用。醫學讓生育和死亡分割、和年齡分割。權威期刊《英國醫學雜志》把口服避孕藥評為醫學界的里程碑之一，和抗生素、疫苗、DNA的發現并駕齊驅。

里程碑13-諾貝爾獎：所有的科學獎都是醫學獎。從1901年第一次頒獎到2018年，諾貝爾生理學或醫學獎一共頒發了109次，中間因為戰爭暫停過9次。雖然諾貝爾科學獎分為物理、化學、醫學等多個獎項，但各學科之間的界限沒法明確區分，各學科交叉融合，所有前沿的研究成果都可以為醫學所用。從這個意義來說，所有的科學獎都是醫學獎。醫學發展的三大特點：一是自然科學的成果為醫學所用。二是基礎研究推動臨床技術的飛躍。近幾十年來大多數獲獎的項目都是基礎研究。也就是說，以病因和機制研究為主的基礎醫學始終是醫學研究的熱點。三是醫學研究越微觀，越治本。1962年是個轉折點。在這一年，諾貝爾生理學或醫學獎頒發給了發現DNA雙螺旋結構的科學家。DNA結構的發現，讓醫學研究從宏觀到微觀成為可能。

6.

作者從貢獻、精神和帶來的理念轉變這三個角度，選取具有代表性的6位醫生，并說明他們是如何推動醫學發展的。希波克拉底，展示出了醫生必備的職業道德——“自律”；威廉·奧斯勒，提出了培養年輕醫生的核心理念——“實踐”；沃納·福斯曼，開啟了對醫學未知領域的“探索”；塞麥爾維斯用“自省”讓體系不斷自我糾錯；伍連德以肉身之軀挽救災難中的黎民百姓，其“犧牲”精神感人之極；林巧稚則用“人文”之光，彰顯職業光芒。

1-希波克拉底：2500年前的誓言為什么今天還在用？古希臘醫生希波克拉底，幫助人們樹立了正確的疾病觀，開發了相應的醫療技術，確立了行業規則和職業道德規范，他也因此被視為西方醫學奠基人，被尊稱為“西方醫學之父”。

2-威廉·奧斯勒：實踐為什么成為醫學的核心理念？醫學教育家，“現代醫學之父”。美國醫學教育的典范----約翰·霍普金斯大學的醫學教育模式，就源于奧斯勒的設想。奧斯勒終生都在推行用實踐培養醫生的理念、“床邊教學”制度和規范化培訓。實踐是臨床醫學的核心理念，他在理論和診斷之間，理論和臨床治療之間，搭起了一座橋梁。

3-沃納·福斯曼：醫療禁區是如何一個一個被打破的？醫學探索有三個困境：技術規范困境、倫理困境、特殊的現實困境。沃納·福斯曼是探索醫學禁區的代表人物，他曾把導管親手插到了自己的心臟里，打破了醫療上的一個禁區。幾十年后，美國的兩位醫生在福斯曼的研究基礎上，開發出了心臟導管技術。

4-塞麥爾維斯：如何糾正體系的無知之錯？匈牙利產科醫生塞麥爾維斯，被譽為“手衛生之父”“母親的救星”。只要經過嚴格洗手這項簡單的操作，就可以在一定程度上有效地預防產褥熱。1850年，塞麥爾維斯宣布了他的發現。但是他等來的不是歡呼，而是集體攻擊。后來他丟了工作，還因為精神失常被送進了精神病院，最后被精神病院的保安用棍棒打死，終年47歲?！爸挥嗅t學整體認知水平提高了，才是消除無知之錯的根本。”

5-伍連德：公共衛生如何戰勝大規模傳染??？伍連德使用科學的公共衛生手段，戰勝100多年前發生在中國東北大地上那場慘絕人寰的鼠疫。伍連德采用了管理傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群三個原則控制鼠疫，不到4個月的時間——1911年3月1日，肺鼠疫死亡人數零報告，他是中國檢疫、防疫的先驅者之一。

6-林巧稚：為什么現在女醫生那么多？林巧稚是中國婦產科學的主要開創者和奠基人之一，學術貢獻、職業精神 、職業道德堪稱楷模。畢業留院時，醫院給她的聘書是這樣寫的：“聘任期間凡因結婚、懷孕、生育者，作自動解除聘約論。”她親自接生了5萬多名嬰兒，被稱為“萬嬰之母”。

7.

在“醫生的精進與病人的修煉”這一章中，作者說明了醫生在成長過程中需要闖過哪些關卡，病人又該如何聰明地管理健康、在疾病面前如何科學決策、如何理性面對生命終點。

醫生精進第一關：少即是多

多治療不等于徹底治療?，F代醫學之父威廉·奧斯勒說過：“年輕醫生在職業生涯剛開始時，治一種病用20種藥。年長醫生在職業生涯要結束時，則用一種藥治20種病。”

誤區：1-認為越多越安全。美國的一項研究表明，大約20.6%的檢查和治療并非必需。2-把所有異常都當成病，必須糾正到正常值。3-把高消費當成好醫療。

做到“少即是多”的三個方法：一是尋找杠桿解。挖掘問題的癥結所在，找到一個關鍵節點，用最小的干預獲得最大的效益。二是在效益相似的情況下，尋求代價最小的解決方案。代價不僅指花費，還包括病人為了治療付出的其他代價，比如器官功能的損害程度、治療給病人未來生活帶來的影響等。三是終局思維。從終點出發考慮問題，并決定當下的選擇，也就是“倒著思考”，根據結果決定治療方案。

醫生精進第二關：在信息不完備的情況下快速決策

四條決策法則：

一是唐僧法則（也稱為第一生命法則）。“只要唐僧活著，就有辦法”。同理，在醫學上，只要先保證病人活著，就有希望。這條法則的核心就是先把緊急事件轉化為常規事件，從而給病人爭取更多的時間，然后做進一步的判斷和處理。

二是第一張骨牌法則（也稱為簡約法則）。在診斷中，無論病人的病情有多么復雜，能用一種疾病解釋病人出現的所有癥狀，就不考慮太多其他疾??；能用一種治療方法給病人醫治，就盡量避免所謂的面面俱到。

三是馬蹄聲法則。醫學院的老師經常會告訴學生們一句話：“如果你聽到馬蹄聲，先想馬，不要猜斑馬?！瘪R蹄聲法則說的其實就是概率問題。醫生在決策的時候，要優先考慮大概率的常見病、多發病，根據概率大小，逐一落實，最后再考慮罕見病。

四是高爾夫法則。打高爾夫的人為了讓球最終進洞，會不斷調整自己站立的位置和揮桿的角度。醫生也一樣，從最開始決策時，就需要有一個不斷校正的過程。高爾夫法則就是用于糾正醫生的主觀偏差的?！霸卺t學的復雜性面前，靈活帶來的優勢越來越小，原則帶來的優勢越來越大?！?/p>

醫生精進第三關：克服不理性的沖動

作者舉了他為弟弟治病的例子，說明不理性狀態下的窄化效應。一是不理性會帶來窄化效應，窄化效應會讓醫生過度關注某一診斷，從而忽略其他的線索；二是不理性會讓醫生過度關注疾病最壞的結局，變得激進和冒險，從而忽視了疾病的發展規律。

美國自由撰稿人朱莉婭·加萊夫在TED演講中提到：在決策時，人的思維會有兩種模式，“士兵思維”和“偵察兵思維”。

醫生的“士兵思維”就是把所有符合他直覺的診斷信息當成自己的戰友保護起來，把不符合他判斷的信息當成敵人過濾掉、消滅掉。而醫生的“偵察兵思維”就是摒除內心的歧視、偏見和強烈的傾向，盡可能客觀地找出所有有價值的證據?！耙粋€醫生同時有理性思維和不理性思維，還能正確決策，這是一流醫生智慧的標志?！?/p>

病人修煉第一關：健康的智慧是把自己擋在去醫院的路上

多數慢性病出現癥狀前的因果關系鏈條可以概括為：高危因素----人體修復、代償能力下降----疾病隱性期。只要打斷疾病因果關系鏈條中的某個環節，同樣可以預防疾病。

一要避免高危因素，與常見的慢性病相關的危險因素主要包括基因、慢性病毒或者細菌感染、不健康的飲食習慣、肥胖。作者建議：①預防或者治療慢性感染。②避免高危行為。包括吸煙、過度飲酒、熬夜、飲食過燙、食用可能含有亞硝酸鹽或者黃曲霉素的食物等。③健康飲食。

二要保護機體的修復和代償能力。作者建議：①適度節食。②盡量保證每天的睡眠時間為7~8小時。③第三，適量運動。與不運動和肥胖的人群相比，持續鍛煉（相當于每周＞150分鐘快走）和體重正常的人群，平均壽命會增加7.2年。

三要進行疾病早期篩查。

病人修煉第二關：做聰明的患者

病治決策體系分為三個環節——知情、選擇、尋求支持。

知情的目的是讓病人在短時間內了解所有的現實情況，從而為決策的第二個環節——選擇做準備。用五個核心問題就可以梳理出知情所需要溝通的基本內容：我真的需要做這個檢查、治療或者手術嗎？有什么風險或者不足之處？可能會有什么副作用？還有其他更簡單、更安全的選擇嗎？如果我什么都不做，會怎么樣？

選擇的核心是，根據當下的信息、概率和病人意愿，做出最理性和最客觀的判斷。最終結果如何，并不能完全作為評判決策是否正確的依據。醫患共同決策可減少選擇失誤。美國醫生葛文德在他的《醫生的修煉》一書中提到的一項調查顯示，有64%的人表示，如果自己得了癌癥，他們希望自己決定治療方式；但是在真正得了癌癥的人中，只有12%的人希望自己做決定，大多數癌癥患者更傾向于在醫生的指導下進行選擇，也就是說共同決策。這是因為越是在疾病狀態下，個人選擇就越容易受到人性弱點的干擾，越容易出錯。

主管醫生是尋求支持的第一人選。

病人修煉第三關：最后的告別，還有更好的選擇

要想做到“善終”，需要從三個層面做起：自己的成長、醫學的溫情、社會的支持。

一是所謂自己的成長，就是你要了解什么是“善終”?！吧平K”的六個要求：無痛苦的死亡；公開承認死亡即將到來；在家中去世，有家屬和朋友陪伴；“明明白白”地死，內心沖突和未盡事宜都得到了解決；認定死亡是個體的成長過程；用與個人愛好和與個人特征相符合的方式死亡。

二是醫學的溫情，讓死亡更有尊嚴。有學者認為，英國、美國、日本以及中國臺灣地區死亡質量指數排名靠前的一個主要原因，就是率先推行了緩和醫療。緩和醫療有三個原則：重視生命并承認死亡是一種正常過程；不加速也不延后死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法。

三是社會的支持。生前預囑是更好的選擇。生前預囑的內容可以通過“我的五個愿望”的形式來實現，包括：我要或者不要什么醫療服務、我希望使用或者不使用生命支持治療、我希望別人怎樣對待我、我想讓我的家人和朋友知道什么、我希望誰幫助我。在我國，盡管生前預囑不像遺囑那樣有繼承法的保護，在實踐層面會有不被遵守的法律風險，但是毫無疑問，它是推動有尊嚴死亡的一個有益探索。

8.

作者對醫學的未來，做了“萬物基因互助”的暢想，并提出了未來醫學的三個發展方向：一是數據和算法在醫學中得到普及。醫生必須不斷積累數據，掌握算法才可以掌握未來的醫學發展。二是醫學數據實現互聯互助。世界上每一個人都構成了網絡中的節點，世界上每個人的健康數據都聯系在一起。三是基因互換技術廣泛用于疾病治療。充分利用自然界帶來的基因突變的優勢，將突變基因用于疾病治療。

醫學永遠在繼承與叛逆中成長。但以下三點永遠不會變：一是醫學永遠是為人服務的，這一終極目標永存。二是醫學研究的方法永遠建立在科學的基礎上，科學方法永存。三是醫學帶給我們的希望永存。“人類是一個命運共同體，醫學永遠釋放著光，這道光照亮我們前行的路，讓我們在攙扶和彼此的鼓舞中成長?！?/p>

【寫在最后】

剛開始被書名唬住了，以為是一本很專業、很枯燥的學術著作。沒想到粗略一翻，竟很快被迷住了，迅速進入詳讀狀態。

作者從健康、疾病的基本原理出發，通過醫生的視角，講述健康、疾病、醫療活動的本質，而且對醫學發展史上的重大技術和理論進步等也做了梳理和總結，講得不僅透徹，而且易懂。

可以說，這是我讀過的最系統、最樸素、最具有普及意義的醫學通識講義。

感謝作者，讓我在工作之余、在八小時之外、在家中就上了一次醫學院。