2023年11月21日
任何的心理咨詢幾乎都是一樣的，評估性會談就像是去看病，醫生在給患者開藥、打針或手術前，對患者的病情進行全面了解以做出病情診斷。這里談談“評估性會談”的任務（五項）和會談結構（三個環節），并重點介紹“中間環節”的“搜集資料”、“心理診斷”和“個案概念化”。
評估性會談的任務有五項：1）建立咨詢關系；2）會談結構化；3）搜集資料，做出診斷；4）個案概念化；5）明確咨詢目標。咨訪關系是影響咨詢效果最重要的因素，無論什么流派都非常強調咨詢關系的重要性。第一步，“建立咨詢關系”，咨詢師應當本著人本主義的態度。同樣的，劉發輝課程中介紹主要的CBT技術，最初的兩個技術就是“傾聽”和“共情”。第二步，“會談結構化”，一是今天會談的主題和任務，二是整個心理咨詢會談的安排。具體來說，咨詢師需要告訴來訪者，“第一，今天的主要任務是搜集資料和做出診斷，會了解相關的許多問題，會談結束以后做出結論。第二，本次會談屬于評估性會談，后續會進入咨詢性會談階段，如果咨詢目標達成，最后還需要進行鞏固性會談”。第三步，“搜集資料和做出診斷”，是評估性會談的最重要的任務，根據來訪者的主訴，了解問題的起因、癥狀、嚴重程度等相關內容，并據此對問題做出判斷。第四步，“個案概念化”也是評估性會談中的重要任務，就是應用認知行為療法的模型去理解來訪者問題的過程。通過概念化，了解病因和心理問題發病機理，可以應用適合的技術去解決來訪者的心理問題。第五步，“明確咨詢目標”，就是心理咨詢最終努力的方向和結果是什么。此外，還應當告知心理咨詢大致需要多少次，咨詢多久進行一次等內容，方便來訪者做出是否繼續咨詢的決策。來訪者一旦決定繼續咨詢，心理咨詢才正式開始，也就進入到咨詢性會談階段。
CBT療法與其他流派最大的不同在于它的結構化，整個治療過程和每一次的咨詢會談都是結構化的。CBT的會談結構包括開始環節、中間環節和結束環節三部分，評估性會談的三個環節與一般會談略有不同。對照上面講到的評估性會談的五項任務，“開始環節”包含前兩項任務，即“建立咨詢關系”和“會談機構化”，還有“知情同意”，比如咨詢師要做筆記，保密原則等?！爸虚g環節”要完成第三和四項任務，即“搜集資料做出診斷”，以及“個案概念化”。“結束環節”對應最后一項任務，即“明確咨詢目標”。但在此之前，需要先“反饋會談結果”，即求助者的問題是否屬于心理咨詢范圍內，是否是咨詢師所擅長的。如果都“是”，才進入咨詢目標規劃。
中間環節中的“收集資料”，有咨詢會談、心理測評和監測日志三種方式?！靶睦頊y評”常用來了解來訪者問題的嚴重程度和相關因素，比如焦慮問卷（SAS）、抑郁問卷（SDS）、人格問卷（MMPI/16FP/EPQ）、生活事件量表（LES）、社會支持問卷（SSRS）和壓力應對問卷（CSQ）等?！氨O測日志”是要求來訪者在日常生活中監控自己的情緒、行為、感受和想法。例如焦慮障礙治療中所需的焦慮日志的撰寫。“心理測評”和“監測日志”只起到輔助作用，“咨詢會談”才是最主要的形式，包括：1）來訪者的相關個人信息，如年齡、性別、婚育、職業、文化程度、宗教信仰、居住信息等。2）主訴問題的臨床表現、嚴重程度和對社會工作生活的影響程度。3）心理問題的誘因事件、持續時間、病程和期間的變化情況。4）全面搜集來訪者社會生活工作中各個方面的信息，確認是否存在問題。5）生理健康方面信息，確認來訪者是否存在身體殘疾、慢性疾病和其他身體健康問題。6）既往病史信息，了解其過去是否曾經罹患過精神疾病，是否有精神病醫院就醫歷史，是否有過心理疾病，是否有心理咨詢經歷。7）了解來訪者早年教養經歷、養育者方面的信息、來訪者對養育者的印象以及和他們之間發生的記憶深刻的事件。8）了解來訪者的成長歷史，從小到大按照年齡階段描述其印象深刻的事件。前面5項屬于現在的信息，后面3項屬于過去的信息。CBT“關注當下，聚焦問題”的特點，咨詢師應當著力搜集前面5個方面的信息，并適當了解來訪者的既往病史，對過去的信息可以簡單了解，后續再詳細探討和搜集。
“搜集資料”后，就進入中間環節的“心理診斷”了。在診斷比較嚴重的精神疾病時，專業人員有可依據的診斷標準，例如，美國的《精神疾病診斷與統計手冊》（第5版）（簡稱DSM5）、國際上的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（簡稱ICD-11）等。心理咨詢的來訪通常達不到精神疾病的診斷標準，國內心理咨詢界也沒有一個明確的診斷標準和方案，本書從CBT的角度進行分類。在“情境→認知→情緒/行為”模型中，“認知”是引發問題的“原因”，“情緒”和“行為”表現及由此引發的社會功能受損的后果則是心理問題的“癥狀”，“情境”則是心理問題發生的“背景”。故此，CBT用“情境+癥狀”模式來描述心理問題，如果問題嚴重，就按照“情緒/行為”癥狀診斷心理問題，比如恐慌發作問題；如果問題不太嚴重，就從“情境”角度診斷問題，比如職業規劃問題。
一旦對心理問題進行診斷，接下來就是確定咨詢目標。“目標就是問題的對立面”。一旦確定求助問題，其實咨詢目標也就確定了。咨詢師需要和來訪者確定有哪些問題需要解決，每個需要解決的問題的最終結局如何。這也是評估性會談的“結束環節”的內容。
這里重點談一談“個案概念化”，屬于評估性會談“中間環節”的一部分，與“搜集資料”同時進行。在“扎根工程”中有關于個案概念化的課程，學習了兩遍也無法準確理解。郭召良博士清晰而結構化的介紹了CBT“個案概念化”，就是用CBT的觀點去理解來訪者的問題，將CBT的理論概念在個案中找到對應的具體內容，也可以理解為理論概念的具體化。CBT概念化包括橫向概念化和縱向概念化兩個方面。
“橫向概念化”就是理解來訪者當下存在的問題、癥狀及其原因的過程。在搜集當前存在的問題和癥狀的過程中，應用橫向概念化的模型（情境→認知→情緒/行為），獲取有關方面的內容（特別是認知方面的內容）。操作流程如下：第一步，確定來訪者存在的癥狀，即“情緒/行為”問題；第二步，確定存在這些情緒和行為問題的具體“情境”；第三步，通過提問，挖掘其間“情境”和“情緒/行為”之間的“認知”內容?！扒榫场笔且l“情緒/行為”后果的環境因素，“認知”是直接原因?！扒榫场笔强陀^存在的，但“認知”是可以調整的。橫向概念化的最重要的工作，就是找到情境和情緒之間的“認知”。
在相同的情境下，不同的人會有不同的認識，認知不同的他們其情緒體驗也不一樣。在認知行為療法看來，個體的表層的具體認知實際上是由更深層的認知信念所決定的（中間信念和核心信念）。縱向概念化的模型：自動思維→中間信念→補償策略→核心信念→童年經歷?！翱v向概念化”就是從自動思維開始，通過逆向回溯的方式，找到其決定自動思維的核心信念，找到決定其核心信念的童年經歷以及其應對策略的一個過程。這里用到的是“箭頭向下”的技術，也就是蘇格拉底式提問技術。操作流程如下：第一步，以自動思維（即認知）為起點，通過箭頭向下技術，確認來訪者核心信念內容；第二步，通過搜集早年父母養育等方面的童年經歷，取得決定核心信念相關的童年資料；第三步，通過了解其個人成長史方面的素材，確定其補償策略類型；第四步，根據其補償策略和當下的問題情境，確認其中間信念內容。
在這里回看貝克創造的T字CBT模型，橫向概念化就是T字的一橫，縱向概念化就是T字的一豎。如何使用箭頭向下技術挖掘核心信念，應該是后面的重點內容。
