小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
小陷胸湯方：黃連?一兩半夏?半升（洗）栝蔞實?大者一枚
所謂“小結胸病”就是不太嚴重的結胸證。位置是正在心下，要按才會痛，不按不痛。
“脈浮滑”，這個在臨證上是不一定的，里面有結實，脈未必就沉，當然更未必會浮；脈滑是解釋得過去的。滑脈是血管里面的血來去如走珠，像珠子一樣滑利。滑利說明有熱，遲緩弦說明有虛寒。像珠子一樣里面鼓鼓的說明津液不虛，如果津液虛，就算要亢奮起來也只能是脈管亢奮起來，形成弦脈和大脈，里面的血是鼓蕩不起來的。
現在來說說組方。因為結實并不嚴重，所以只用黃連苦降，不用大黃芒硝甘遂來破下；栝蔞實是散結的；半夏有散結的作用，且能降水。還是辛開苦破之法。我們可以就柴胡湯、陷胸湯（丸）、承氣湯做一個類比。小柴胡湯的滿痛是在胸肋位置。胸雖屬太陰，位置卻偏上，上為陽為表，是里往半表半里過渡的區域；肋偏三焦，是半表半里的投射區域，于是辛開藥用的是疏通半表半里的柴胡，以及能去胸滿的枳實。苦降藥是黃芩，黃芩沒有黃連苦，質枯空，性味比黃連輕。黃連和黃芩都是清半表半里之熱的，黃連比黃芩更偏向于走里一點。如果有里熱可佐少量大黃而成大柴胡湯。
小陷胸湯的結實是正在心下，這個位置比里更偏上偏半表半里；比半表半里又要偏里一點，于是不用純粹攻里的大黃芒硝，也不用偏走半表半里的黃芩，而是用偏走里的黃連苦降。小陷胸湯和柴胡湯里都有半夏，半夏散痰水之結和降水，性質偏溫和，是適用的。栝蔞實味苦淡寒，主要是寒降的，兼有散結的作用。大陷胸湯（丸）結實的區域從心下一直到少腹，位置更下，于是用大黃芒硝來攻。因其結實更硬更痛，于是再加擅長破堅結的甘遂和葶藶子。承氣湯是有宿食宿便結在腸道，其痛在腹部，所以用攻里的大黃芒硝。
再加去腹滿的厚樸。枳實和杏仁類似，既寬胸也下氣，所以承氣湯里佐有枳實，大陷胸丸里佐有杏仁。栝蔞實這個藥，歷來都說寬胸理氣——就此可以理氣藥做一個盤點，對比一下各自的作用。先說厚樸，其氣香溫，其味厚而苦，苦厚走下，所以是除腹滿，理下焦之氣的。枳實是橘類生澀的幼果，既香烈通竄又苦而破下，所以破氣最速，既除胸滿也通下焦。
枳實常和厚樸同用，一剛一柔。杏仁既香而散，又潤而苦，性質柔和，也是既宣肺氣也通下焦。柴胡兼具辛涼溫苦，性質平和，所以宣通三焦，寒熱不禁。瓜蔞實味苦而淡，偏寒。苦淡寒這三種味道都是降的。瓜蔞實還略具微香，能疏散寬胸，但絕不辛竄。所以是以降為主，以散為輔。其整體作用是偏里而趨下的，但又沒那么下，沒到腸道，基本上是作用于中上焦的里。小陷胸湯的心下就是這個區域。《金匱要略》里有個治心痛徹背的栝樓薤白半夏湯里也用到瓜蔞實。由此可見，結胸證的用藥還是以苦降破下為主的。
下面分享我剛治過的一則陷胸湯的醫案。曹某、男、29，正值降溫，患者吹了風，又運動出了點汗，于是胃的區域隱痛，但又感覺不是胃。用手按能摸到里面有清晰的痞塊。患者除了有輕微大便不爽，人感覺無力不舒服，沒有其它明顯的證。脈象不虛，卻也不實，寸略浮大。辨證：“按之痛，寸脈浮”，這是結胸證。按才痛是小陷胸湯的范疇。不按就痛是大陷胸湯的范疇。大陷胸湯用藥峻猛，而病人的脈沒那么實，不按的時候也只是輕微隱痛。經方用藥貴在客觀有據，兼而有之便兼而用之，但主次要分明，這種情況以小陷胸湯為主，加一點大黃，兼用大陷胸湯之瀉下之法。
處方：瓜蔞?30黃芩?20熟大黃?20
當時是晚上，藥店已經關門，我手邊只有以上三味藥，缺半夏和黃連，黃連以黃芩代之。病人只服了一劑半，痛感和里面的痞塊便消失了，其它癥狀也痊愈了。
小陷胸湯總共只有三味藥，這里缺一味，代一味，病人還是很快就痊愈了，可見中醫的靈魂是辯證思維，而非藥物。在今天下課之前，我要向大家通報一件事情。我們的微信群已經上線了。這個微信群得以上線，首先是因為我們這個qq授課平臺得到了大家這么多的關注，讓我看到我是有這么多和我志同道合的朋友關注傳統經方中醫，關注《傷寒論》的醫學思想。
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