創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種暴露于單個(gè)或一系列極端威脅或恐怖的事件后可能發(fā)生的障礙。表現(xiàn)為以下特征：①創(chuàng)傷經(jīng)歷的再體驗(yàn)，即創(chuàng)傷事件以栩栩如生的侵入性記憶、閃回或夢(mèng)魘等形式在當(dāng)下再現(xiàn)，通常伴有強(qiáng)烈的、壓倒性的情感，多為恐懼或恐怖，以及強(qiáng)烈的軀體感覺(jué)；②回避行為，回避對(duì)創(chuàng)傷事件的想法或記憶，或回避使人想起創(chuàng)傷事件的活動(dòng)、情境或人物；③對(duì)目前威脅的持續(xù)性高水平覺(jué)察，如可表現(xiàn)為高度警覺(jué)，或在遇到刺激（如突發(fā)的響聲）時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈的驚跳反應(yīng)。這些癥狀至少持續(xù)數(shù)周，并在個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域造成嚴(yán)重?fù)p害。
PTSD包括：創(chuàng)傷性神經(jīng)癥(Traumatic Neurosis)。
復(fù)雜性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Complex Post-Traumatic Stress Disorder, CPTSD)：復(fù)雜性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種暴露于單個(gè)或一系列極端威脅或恐怖的事件后可能發(fā)生的障礙。這些創(chuàng)傷性應(yīng)激事件通常是長(zhǎng)期或反復(fù)的，從這些事件中逃脫是極其困難或不可能的（例如奴役、種族滅絕活動(dòng)、長(zhǎng)期的家庭暴力、兒童的反復(fù)性虐待或軀體虐待）。必須首先滿足PTSD的所有診斷需求，同時(shí)存在以下特征：①情緒調(diào)節(jié)上的異常；②存在一些信念，認(rèn)為自己是渺小的、失敗的、無(wú)價(jià)值的，對(duì)創(chuàng)傷性事件有愧疚感、自責(zé)自罪或失敗感；③難以與他人保持親密的人際關(guān)系。這些癥狀在個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域造成嚴(yán)重?fù)p害。
CPTSD不包括：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。
我們可以清楚地看出，CPTSD不僅必須包括PTSD的核心特征，即創(chuàng)傷的再體驗(yàn)、回避行為和高激惹，還包括CPTSD特有的情緒調(diào)節(jié)障礙、自我貶低、人際交往困難。這些癥狀會(huì)明顯損害個(gè)人在幾乎所有人生重要領(lǐng)域的功能。此外，我想要強(qiáng)調(diào)的是，絕大多數(shù)的CPTSD患者所經(jīng)歷的創(chuàng)傷是自童年時(shí)代起就反復(fù)遭遇的創(chuàng)傷。
醫(yī)學(xué)診斷往往非常嚴(yán)格，只有當(dāng)所有特征性癥狀缺一不可時(shí)，患者才能夠被確診。本書(shū)所介紹的CPTSD案例，其癥狀都十分復(fù)雜，但有些案例的患者可能缺乏某個(gè)精神科診斷所必需的特征性癥狀，因此，書(shū)中描述的某些CPTSD案例，依據(jù)其癥狀，在精神科臨床上只能被診斷為有部分CPTSD特征的創(chuàng)傷性障礙。即便如此，我也完全同意作者將其當(dāng)作CPTSD來(lái)理解和處理。我在這里寫(xiě)下這段話是希望我們的精神衛(wèi)生同同行也能讀讀這本書(shū)，既理解臨床診斷CPTSD的嚴(yán)謹(jǐn)，也理解在處理CPTSD時(shí)我們所需要考察的癥狀背后的心理社會(huì)因素，不完全物化患者，而是尊重人性。
我認(rèn)為創(chuàng)傷性家庭是普遍存在的。聯(lián)合國(guó)的數(shù)據(jù)顯示，全球每年有多達(dá)10億的兒童遭受著不同形式的暴力，包括軀體虐待、情感虐待、性虐待、忽視和欺凌等。金氏基金會(huì)(The Kim Foundation)近期的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，18歲以上的美國(guó)人中有26%被診斷出患有心理障礙。
創(chuàng)傷性虐待與遺棄行為可能發(fā)生于言語(yǔ)、情緒、精神或軀體層面。在足夠嚴(yán)重時(shí)，任何類(lèi)型的虐待和遺棄行為都有可能導(dǎo)致兒童患上CPTSD，性虐待尤其會(huì)對(duì)受害者的精神和身體造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷。而如果父母雙方都存在對(duì)孩子的情感忽視行為，那么僅受到情感忽視就能導(dǎo)致孩子患上CPTSD（具體見(jiàn)第五章）。若孩子受到多層面的虐待和遺棄，其CPTSD的程度則會(huì)相應(yīng)加重。
本書(shū)介紹了一種多層面的綜合性CPTSD治療方法，它針對(duì)的是最常見(jiàn)的CPTSD類(lèi)型，這類(lèi)CPTSD源于個(gè)體在成長(zhǎng)過(guò)程中遭受到了家庭成員的嚴(yán)重虐待或忽視。所以，本書(shū)所提及的療法可以幫這類(lèi)CPTSD幸存者從被虐待或遺棄的創(chuàng)傷中復(fù)原。
CPTSD的主要癥狀
CPTSD是一種更為嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)。它與后者這種較著名的創(chuàng)傷綜合征的區(qū)別，在于CPTSD最常見(jiàn)、最棘手的五個(gè)主要癥狀：情緒閃回(Emotional Flashbacks)[插圖]、毒性羞恥感(Toxic Shame)、自我遺棄(Self-abandonment)、惡性?xún)?nèi)在批判（Vicious Inner Critic，或稱(chēng)內(nèi)在批判者）[插圖]和社交焦慮(Social Anxiety)。
情緒閃回：CPTSD最典型的癥狀
情緒閃回可能是CPTSD最明顯、最典型的癥狀。遭受創(chuàng)傷性遺棄的幸存者極易發(fā)生痛苦的情緒閃回。情緒閃回與PTSD的閃回不同，通常不會(huì)涉及視覺(jué)重現(xiàn)(Visual Component)。
情緒閃回是一種突然發(fā)生且通常持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的退行(Regression)[插圖]，幸存者會(huì)退行至童年遭受虐待或遺棄時(shí)所產(chǎn)生的強(qiáng)烈的情緒狀態(tài)。這種情緒狀態(tài)可能包括強(qiáng)烈的恐懼、羞恥、疏離、憤怒、悲傷和抑郁，甚至出現(xiàn)不必要的戰(zhàn)或逃(Fight or Flight)反應(yīng)。
在此必須指出，情緒閃回和生活中的大多數(shù)事情一樣，并不是“全或無(wú)”的。也就是說(shuō)，并非所有閃回都能被歸為退行。閃回程度或輕微，或嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間也可能從片刻到數(shù)周不等，只有達(dá)到一定的程度和持續(xù)時(shí)間，才會(huì)被心理治療師判定為退行。
毒性羞恥感[插圖]：情緒閃回的表象
約翰·布雷蕭(John Bradshaw)在《治愈束縛你的羞恥感》(Healing The Shame That Binds You)中開(kāi)創(chuàng)性地探討了毒性羞恥感。毒性羞恥感會(huì)讓CPTSD幸存者覺(jué)得自己惹人厭、丑陋、愚蠢或有致命缺陷，這種強(qiáng)烈的感受會(huì)摧毀幸存者的自尊，觸發(fā)情緒閃回，使幸存者重新體驗(yàn)被父母蔑視、打擊、忽視和拒絕的感受。
毒性羞恥感能夠在頃刻間摧毀人的自尊。家人過(guò)去對(duì)你造成的創(chuàng)傷可能會(huì)讓你在當(dāng)下的情緒閃回中立刻退行至一種“自己沒(méi)有價(jià)值、必被鄙夷”的感受和想法中。當(dāng)你困于其中，毒性羞恥感就會(huì)發(fā)展為極度痛苦的自我疏離，讓你陷入混雜的被遺棄感(Abandonment Mélange)中——仿佛身處被全世界拋棄的絕望的深淵。
“混雜的被遺棄感”是一種混雜著恐懼、焦慮和毒性羞恥感的痛苦感受，這種感受還會(huì)與遺棄抑郁(Abandonment Depression)相互作用。遺棄抑郁充滿著猶如走入死巷的無(wú)助感和無(wú)望感，這種感覺(jué)深深折磨著遭受創(chuàng)傷的孩子。
毒性羞恥感還會(huì)阻礙我們尋求他人的慰藉和支持。當(dāng)童年被遺棄的經(jīng)歷在閃回中重現(xiàn)時(shí)，我們常常會(huì)孤立自己，無(wú)助地向強(qiáng)烈的羞辱感投降。
CPTSD的其他常見(jiàn)癥狀
絕望的孤獨(dú)感和被遺棄感
脆弱的自尊
依戀障礙
發(fā)展停滯
人際關(guān)系困難
極端的情緒波動(dòng)（例如假性環(huán)性心境[插圖]障礙，詳見(jiàn)第十二章）
發(fā)生解離——在行為活動(dòng)和精神狀態(tài)層面分散注意力
極易觸發(fā)戰(zhàn)或逃反應(yīng)
對(duì)應(yīng)激情境的過(guò)度敏感
自殺意念
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自殺意念
自殺意念(Suicidal Ideation)是CPTSD的一種常見(jiàn)癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)在劇烈而長(zhǎng)時(shí)間的閃回期間。自殺意念是一種求死的抑郁思維或幻想，它可以在主動(dòng)自殺意念和被動(dòng)自殺意念之間轉(zhuǎn)化。主動(dòng)自殺意念會(huì)讓人主動(dòng)采取結(jié)束生命的行動(dòng)，而被動(dòng)自殺意念則不同，它會(huì)因患者沒(méi)有主動(dòng)的自殺意圖而逐漸停止。
在我認(rèn)識(shí)的CPTSD幸存者表現(xiàn)出的癥狀中，被動(dòng)自殺意念遠(yuǎn)比主動(dòng)自殺意念更常見(jiàn)。從希望自己死去，到幻想結(jié)束生命的方式，這些都屬于被動(dòng)自殺意念。深陷其中時(shí)，幸存者甚至?xí)矶\自己從此生此世中解脫出來(lái)，或幻想自己被某種災(zāi)難奪去生命。他們甚至可能會(huì)產(chǎn)生沖到行駛的車(chē)前或從高樓跳下的想法或強(qiáng)迫觀念，但并不會(huì)真的付諸實(shí)踐。
如果幸存者沒(méi)有強(qiáng)烈主動(dòng)的自殺意圖，這種幻想通常會(huì)停止。而主動(dòng)自殺意念則不同，它會(huì)讓人主動(dòng)采取結(jié)束生命的行動(dòng)。
CPTSD的成因
那些因?yàn)楸慌按蜻z棄而遭受創(chuàng)傷的兒童是如何發(fā)展出CPTSD的呢？
盡管CPTSD的成因通常與童年長(zhǎng)期遭受軀體虐待或性虐待有關(guān)，但我的觀察使我相信，持續(xù)的言語(yǔ)虐待或情緒虐待也會(huì)引起CPTSD。當(dāng)嬰幼兒為了尋求聯(lián)結(jié)和依附而悲傷地哭喚時(shí)，許多病態(tài)的父母會(huì)做出輕蔑的回應(yīng)。這種蔑視對(duì)嬰幼兒來(lái)說(shuō)極具傷害性，即便對(duì)成人來(lái)說(shuō)也極為有害。
有特別嚴(yán)重的虐待行為的父母會(huì)將體罰與蔑視結(jié)合，這樣做會(huì)加重孩子的遺棄創(chuàng)傷。打個(gè)不恰當(dāng)卻十分貼切的比方：在奴隸社會(huì)，奴隸主通常會(huì)使用蔑視和鄙視來(lái)摧毀奴隸的自尊，這樣的行為會(huì)讓奴隸感到自己沒(méi)有價(jià)值、沒(méi)有力量，并陷入習(xí)得性無(wú)助。于是，奴隸主之后只需投入很少的精力和注意力就能對(duì)奴隸加以控制了。再打個(gè)比方，邪教頭目在用短暫、虛假、“無(wú)條件”的愛(ài)哄騙信徒入教之后，也常通過(guò)蔑視來(lái)打壓信徒，直至其陷入徹底的服從。
蔑視如同一杯摻雜了言語(yǔ)虐待和情緒虐待的有毒雞尾酒，是一種匯集了詆毀、憤怒和厭惡的致命混合物。父母對(duì)孩子發(fā)泄憤怒會(huì)在孩子心中制造恐懼，而被厭惡則會(huì)讓孩子產(chǎn)生羞恥感，于是孩子很快就會(huì)學(xué)會(huì)壓抑哭泣，并不再尋求關(guān)注。用不了多久，孩子就會(huì)完全放棄向他人尋求幫助或聯(lián)結(jié)。在此后的生活中，一旦孩子想要親近他人或獲得接納的嘗試受到挫敗，他便只能忍受由被遺棄帶來(lái)的驚慌絕望。
除了受到言語(yǔ)和情緒層面的雙重虐待之外，單是情感忽視也可能使孩子患上CPTSD。第五章中我會(huì)詳細(xì)討論這一重要主題。如果你因?yàn)樽约菏艿降膭?chuàng)傷看起來(lái)不如別人的嚴(yán)重而譴責(zé)自己小題大做，那么請(qǐng)先閱讀第五章，讀完之后再回到此處繼續(xù)閱讀。
大多數(shù)創(chuàng)傷的表象之下通常都潛藏著情感忽視。當(dāng)孩子呼喚關(guān)注、聯(lián)結(jié)和幫助時(shí)，父母如果經(jīng)常予以忽視或不加理睬，就會(huì)將孩子遺棄在無(wú)邊的恐懼中，使其最終放棄努力，并被無(wú)助與無(wú)望所帶來(lái)的死一般的消沉感受壓垮。
父母的這種拒絕行為會(huì)放大孩子的恐懼，并最終為這種感覺(jué)“鍍”上一層羞恥感。長(zhǎng)此以往，這種恐懼和羞恥感會(huì)演變?yōu)橛卸镜膬?nèi)在批判，這種內(nèi)在批判會(huì)讓孩子始終將父母的遺棄歸咎于自己的行為，直至他們將自己變成了可怕的敵人，并陷入CPTSD的深淵。
4F反應(yīng)：戰(zhàn)、逃、僵、討好
前文提到的戰(zhàn)或逃反應(yīng)是所有人在面臨危險(xiǎn)時(shí)與生俱來(lái)的本能反應(yīng)。對(duì)這種本能更為全面和準(zhǔn)確的描述應(yīng)該是戰(zhàn)、逃、僵、討好反應(yīng)。戰(zhàn)反應(yīng)指人在面臨威脅時(shí)突然做出攻擊性反應(yīng)。逃反應(yīng)指人通過(guò)逃離來(lái)應(yīng)對(duì)威脅，或象征性地開(kāi)啟過(guò)度活躍的狀態(tài)來(lái)逃避。僵反應(yīng)指人在意識(shí)到抵抗無(wú)用時(shí)放棄抵抗，麻木地陷入解離或崩潰狀態(tài)，仿佛接受了注定會(huì)受傷。討好反應(yīng)指人在應(yīng)對(duì)威脅時(shí)，試圖通過(guò)討好或協(xié)助來(lái)預(yù)先阻止和安撫攻擊者。這4種反應(yīng)合稱(chēng)為“4F反應(yīng)”，它們具有復(fù)雜的神經(jīng)機(jī)制，使人以4種不同的方式應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)。
遭受創(chuàng)傷的孩子為了生存，通常會(huì)過(guò)度使用這4種反應(yīng)中的一種。而隨著時(shí)間的推移，這4種反應(yīng)會(huì)分別發(fā)展成根深蒂固的防御模式，包括自戀型（戰(zhàn)反應(yīng)）、強(qiáng)迫[插圖]型（逃反應(yīng)）、解離型（僵反應(yīng)）或關(guān)系依賴(lài)[插圖]型（討好反應(yīng)）防御。這些防御模式能幫助孩子從可怕的童年中幸存下來(lái)，卻也會(huì)導(dǎo)致他們應(yīng)對(duì)生活的方式變得受限而狹窄。更糟的是，盡管他們?cè)诔赡旰笠褵o(wú)須嚴(yán)重依賴(lài)如此“原始”的防御模式，但他們?nèi)匀槐豢ㄔ谶@些模式中。
誘發(fā)CPTSD的家庭中的4F反應(yīng)類(lèi)型
