傷寒論》第138條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”本條敘癥簡略，小陷胸病之心下或胸膈痛，已隱于字里行間。那么，胸在哪里？心下在哪里？瓜蔞、半夏、黃連的作用部位又是在哪里？我們?nèi)绾螌W(xué)習(xí)小陷胸湯呢？帶著上述疑問，查閱相關(guān)資料后，以下內(nèi)容供參考、交流。1、小陷胸湯作為一個治療痰熱證的基礎(chǔ)方，作用部位可上可中可下。 在學(xué)習(xí)小陷胸湯之前，先思考一個問題，小陷胸湯治療的病證病變的部位應(yīng)該在哪里？張仲景在《傷寒雜病論》中說小結(jié)胸病病變的部位在胸中。接著又說，“正在心下”，胸和心下是不是一個地方呢？胸在胸兒，心下在哪兒？張仲景又說了這樣一句話“按之則痛，脈浮滑者”，要用我們學(xué)習(xí)的小陷胸湯。 下面探討一下“結(jié)胸”之胸，這個胸有幾個呢？前面叫胸，后邊叫什么（背），胸分不分左右（分），這樣一說這個胸應(yīng)該有幾個？有的說一個，有的說兩個，對此必須知道，一個胸是胸肺之胸，一個是心胸之胸，一個是胸膜之胸。 我們從臨床角度考慮問題，應(yīng)該考慮到一個問題，就是要知道小陷胸湯既可以治療胸肺之胸的病變，胸肺之胸的癥狀表現(xiàn)應(yīng)該是咳喘；心胸之胸病變的主要癥狀表現(xiàn)應(yīng)該就是心悸，心煩，心痛；胸膜之胸病變主要癥狀就是疼痛。2、從小陷胸湯的組成藥物分析其可作用的部位： 黃連：學(xué)習(xí)中藥的時候，黃連治療的病證，從中藥學(xué)這個角度是治上、中、下三焦中的

中焦，張仲景在論述黃連的時候，可以治療上焦的病證，張仲景是這樣說的：“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之?！毙臍獠蛔阒傅氖切闹械年帤獠蛔悖瑩Q一句話說就是熱占到了主要矛盾方面，這里就是上焦。再個方面，張仲景在《傷寒雜病論》中說：“心下滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯?！秉S連可以治中焦的病證，黃連能不能治療下焦的病證？張仲景在《傷寒雜病論》中又說：“熱痢下重者，白頭翁湯主之”。 黃連清熱燥濕作用部位可上可中可下。比如說，皮膚上出現(xiàn)了熱的病證表現(xiàn)能不能用黃連呢？也可以，張仲景有沒有這樣的方呢？浸淫瘡用黃連粉方，黃連粉方出自《金匱要略·瘡癰腸癰》：浸淫瘡，黃連粉主之?？梢钥闯觯S連治療的病證表現(xiàn)以及所在的部位不局限在一個方面。 半夏：半夏能不能治上焦的病證？我們的《中藥學(xué)》講的半夏就能入肺。半夏能不能治療心的病證？張仲景在《傷寒雜病論》（《金匱》卷中）中說：“心下悸者，半夏麻黃丸主之”。心下這個概念又發(fā)生變化了，剛說心下有三個，一個是胃脘，一個是脅肋，一個是腹部?，F(xiàn)在心下又發(fā)生了變化，是兩個概念，一個概念心下，下指的是里邊。心下，下是里邊，心下悸實際就是心里悸，可以治療心下悸，病的部位就是心里悸，“里”人們一般情況下不說，說的是心悸。? 半夏能不能治療中焦的病證？應(yīng)該能，張仲景在《傷寒雜病論》中說主嘔吐不得入者應(yīng)該用小半夏湯。半夏能不能治療中焦、下焦的病證呢？張仲景是這樣說的：“其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”，

出一個結(jié)論，半夏作用部位可上可中可下。瓜蔞，味甘、性寒，歸屬肺、胃、大腸經(jīng)。瓜蔞又分瓜蔞皮、瓜蔞仁、全瓜蔞、天花粉四種。主要功效和作用是清熱滌痰、寬胸散結(jié)、潤燥滑腸。瓜蔞皮主要用于清肺化痰、利氣寬胸，多用于肺熱咳嗽及胸痹、結(jié)胸、胸膈滿悶作痛，也就是胸悶憋氣，或者壓抑感、難受、憋喘；瓜蔞仁因為是種子入藥，所以功效更善于潤肺化痰、潤腸通便，多用于燥熱咳嗽、腸燥便秘；全瓜蔞能夠清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤腸通便；天花粉為瓜蔞根入藥用，所以善于清熱生津、清肺潤燥、消腫排膿，主要用于熱病的傷津口干、煩渴。根據(jù)張仲景的論述，能治療上焦的病證，也能治療中焦的病證。由于黃連、半夏、瓜蔞各自作用的特性，組方合用的聚合性，臨證針對痰熱的切機性，所以辨治痰熱的病變部位具有廣泛性和不確定性，以此才能用活小陷胸湯，辨治諸多復(fù)雜的病證。? 3、小結(jié)：黃連是清熱燥濕；瓜蔞是清熱化痰；半夏是燥濕化痰。總的來說，黃連雖然是燥濕，也能燥痰，濕與痰的關(guān)系是濕聚為痰，濕為痰之源，故小陷胸湯作為一個治療痰熱證的基礎(chǔ)方。我們在治療的時候，必須做到既要辨清痰又要辨清痰的屬性，病變屬性就是要辨寒熱，根據(jù)舌紅、苔黃膩，這樣我們就把它辨為痰熱，一定要認(rèn)識到辨痰熱，辨哪里的癥狀表現(xiàn)或者說體征比較重要？舌（偏紅）和苔（黃膩），肢體困重，結(jié)合脈象，提示我們是痰熱，就有使用該方的機會。臨床再結(jié)合六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上合用該方可起到增效的作用。那么該方能不能治療痰熱在心？

假如說一個人冠心病不是以疼痛為主，就是以胸悶為主，我們看舌質(zhì)舌苔辨為痰熱，用小陷胸湯效果非常顯著。比如說胸脅，如果一個人是胸膜炎，我們知道的癥狀表現(xiàn)，看一下舌質(zhì)舌苔，如果辨為痰熱，照樣以小陷胸湯為基礎(chǔ)方；小陷胸湯治療的病證部位，上中下，不要把它局限在某一個方面，只有這樣我們才能學(xué)好用活小陷胸湯。4、其他：有學(xué)者認(rèn)為，如：梅國強認(rèn)為小結(jié)胸病之部位，應(yīng)在心下（胃脘）與胸膈之間，原文所稱“正在心下”者，舉其一端而已。梅國強將小陷胸湯之主治病情，歸納為三類；其一痰（濕）熱中阻之胃痛諸??；其二痰熱阻肺之咳喘諸?。黄淙禑崤c瘀血互結(jié)之心臟疾患，如冠心病之類。梅國強還從溫病學(xué)中吸取營養(yǎng)，除證實小陷胸湯證有胸膈痛外，主要借以認(rèn)定本證的舌質(zhì)舌苔。如吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》第10條：“溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥，脈不浮而躁甚，舌色金黃，痰涎甚，不可單行承氣者，承氣合小陷胸湯主之?！薄秱擃惙健酚涊d小陷胸湯：“脈浮滑，面赤，身熱……舌上黃苔……按之心下痛……小陷胸湯加枳實主之?！苯Y(jié)合前述文字，則本證之舌苔可有白薄而干，苔白?。ê瘢┒|(zhì)鮮紅或絳，苔黃厚膩之類，亦為辨證關(guān)鍵之一，不可等閑視之。5、該方簡介【組成】黃連一兩，半夏（洗）半升，栝蔞（大者）一枚[1]。黃連6g、制半夏9g、全瓜蔞15g[2]黃連6g、半夏12g、瓜蔞實20g[3]【功效】清熱滌痰，寬胸散結(jié)?！局髦巍刻禑峄ソY(jié)證。心下痞滿，按之則痛，或咳吐黃痰，胸脘煩熱，舌苔黃膩，脈滑數(shù)

6、臨床應(yīng)用本方為治療痰熱互結(jié)之證的常用方劑?，F(xiàn)代常用于治療急慢性胃炎、胸膜炎、胸膜粘連、急性支氣管炎、肋間神經(jīng)痛、心絞痛等屬痰熱互結(jié)者。主治：功在除膈上結(jié)熱。除痰去熱。滌胸膈痰熱，開胸膈氣結(jié)。清熱化痰，寬胸散結(jié)。小結(jié)胸病，心下按之則痛，舌苔黃膩，脈浮滑。及痰熱互結(jié)而成的胸痹，或痰熱在膈上而致的咳嗽面赤，胸腹常熱，脈洪，苔黃膩。小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑。時氣結(jié)胸，心下堅，按之即痛，其脈沉滑。傷寒發(fā)渴而飲水太過，成水結(jié)胸而發(fā)呃。痰熱塞胸。痰熱互結(jié)而成的胸痹，及熱痰在膈上所致的咳嗽面赤，胸腹常熱（唯手足有時覺涼），脈洪。各家論述：《成方便讀》：此則因痰熱互結(jié)，未成胃實。觀其脈浮滑，知其邪在上焦，故但以半夏之辛溫散結(jié)豁痰，栝樓之甘寒潤燥滌垢，黃連之苦寒降火泄熱。此方以之治傷寒亦可，以之治雜病亦可，即表未解而里有痰熱者，皆可兼而用之。7、臨床案例在查閱資料過程中，發(fā)現(xiàn)在五官科的應(yīng)用案例和平時常見的慢性咽炎治療思路不一樣，故摘錄如下：慢性咽炎【案例一】某女，56歲，2002年2月18日初診。自述近3個月來感咽喉不適，

阻，干咳無痰，夜間口干，伴有胃脘痞滿，泛酸，打呃，口苦，大便溏而不爽，量少。舌質(zhì)紅，苔白微膩，脈細(xì)滑稍數(shù)。查：咽部充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生。西醫(yī)診斷為慢性咽炎，慢性淺表性胃炎，經(jīng)間斷用阿莫西林、碘化鉀等西藥口服，地塞米松、慶大霉素等做高頻超聲霧化治療，半年無效。中醫(yī)辨證為：痰熱阻于心下，濁腐上泛于咽喉，治宜化痰開結(jié)，降逆制酸，清熱利咽。選用小陷胸湯加左金丸，處方：瓜蔞仁、黃連、法夏各12g，吳茱萸6g，枳實、浙貝、桔梗、杏仁、化橘紅各15g，麥冬、烏賊骨各20g，旋覆花10g。2月26日二診：述病情好轉(zhuǎn)，咽喉梗阻感、咳嗽均明顯減輕，胃脘痞滿、泛酸消失。上方加青果12g以清熱利咽，6劑后諸癥均明顯減輕，但服藥后大便稀溏，較服藥前爽快，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈細(xì)滑。再上方黃連減至6g，去瓜蔞仁、杏仁，加茯苓20g、白術(shù)10g以健脾除濕，6劑后大便正常，咽部梗阻，干咳明顯減輕。以后根據(jù)上方調(diào)整服8劑痊愈，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。[張曉華.小陷胸湯加味治療慢性咽炎58例.四川中醫(yī).2003，21(8)：94]?！景咐磕撑?，48歲，農(nóng)民。咽部異物感半年余，吐之不出，吞之不下，但不妨礙進(jìn)食，每遇惱怒或食辛辣之品加重，伴有咽干梗塞，發(fā)黏，胸悶，晨起惡心，渴不思飲，時吐白色黏痰。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉滑。

咽部檢查無異常發(fā)現(xiàn)，經(jīng)西藥多次治療罔效，診斷為慢性咽炎(梅核氣)。治以清熱化痰，理氣散結(jié)。處方：全瓜蔞、枳實各20g，法半夏12g，射干、海藻、蘇梗、桑葉各10g，川黃連6g。水煎服，1日1劑。二診：6劑后胸悶、吐痰、惡心已去，精神轉(zhuǎn)佳，膩苔轉(zhuǎn)化中有剝落，但咽部有異物感未消，口渴思飲。宗上方加沙參30g，石斛10g，繼服8劑，諸癥悉除，隨訪未復(fù)發(fā)[李成賢，等.小陷胸湯臨床應(yīng)用舉隅.吉林中醫(yī)藥.1993，(6)：33]。【按語】臨床咽喉疾患多用半夏厚樸湯（痰氣交阻型）、上述案例提供了另一個證型，痰熱型，可供大家臨證參考。咽喉疾病屬于中醫(yī)學(xué)的梅核氣、咳嗽、咽痛范圍。咽喉為肺胃的通路，心、腎、肺、脾、胃等諸經(jīng)均通絡(luò)于咽喉，所以許多臟腑病變可以從咽喉反映出來。此病例屬胃中痰熱，濁腐，隨太陰經(jīng)脈上逆于咽，產(chǎn)生咽喉有物梗阻等癥，正如尤在涇所說：“凝痰結(jié)氣阻塞嗑咽是也”。痰熱清除，胃中濁腐不上逆，咽喉病自愈。方中以黃連清泄心下熱結(jié)，半夏辛溫滌痰化飲散結(jié)，二藥配合辛開苦降，一寒一溫能開痰熱之互結(jié)；配瓜蔞仁、浙貝滌痰清熱，清胃中濁腐；黃連佐吳茱萸，再配烏賊骨和胃制酸；枳實、旋覆花、竹茹降逆消痞，防止胃酸、胃中濁腐上泛侵襲咽喉；青果、桔梗清熱利咽喉；海藻、桑葉、射干理氣散結(jié)清

沙參、石斛滋陰生津。全方體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀及辨證施治原則，藥證相合，病獲痊愈。8、小陷胸湯臨證備要：【加減與合方】(1)嘔惡者，加竹茹10g，生姜15g。(2)痰稠膠固者，加桔梗15g。(3)胸痛、胃脘痛者，加枳實10g或枳殼10g。(4)胸悶脅痛、四肢冷者，合四逆散。(5)口苦、寒熱往來者，可考慮合小柴胡湯。(6)咳喘者，合麻杏石甘湯。(7)冠心病、心絞痛者，加薤白15g，川芎15g?！咀⒁馐马棥浚?）部分患者服藥后有腹瀉、大便夾帶黏液等癥。傳統(tǒng)認(rèn)為是痰液下泄，故不必緊張。（2）便溏、舌淡者慎用。