3 臨床心理評估與分類診斷

第一節(jié) 臨床心理評估

評估：指收集有關(guān)來訪者信息資料，作出評價判斷的過程。

臨床心理評估：指通過觀察、會談和測驗(yàn)等手段對來訪者的心理或行為進(jìn)行全面、系統(tǒng)和深入分析描述的方法和過程。

一、觀察法

觀察可以在自然條件下進(jìn)行，即在日常生活工作環(huán)境下觀察了解來訪者的行為表現(xiàn)；可以是直接觀察，也可以通過與來訪者密切關(guān)系的親屬、朋友、同事、同學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)等知情人的觀察得知其出現(xiàn)的問題。

觀察還可以在標(biāo)準(zhǔn)情境下進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)情境是指某些特定環(huán)境條件，如在醫(yī)院的門診或住院部，根據(jù)一定程序和內(nèi)容進(jìn)行觀察；還可以是人為設(shè)置的某些特定的情境，如讓來訪者做某些事時觀察其反應(yīng)或行為。

觀察內(nèi)容主要包括：（1）外表和行為；（2）語言和思維；（3）情緒；（4）動作行為。

二、會談法

根據(jù)會談內(nèi)容區(qū)分，可以有最初會談、收集個案情況的晤談和診斷性會談。

1.最初晤談

問候和關(guān)心來訪者，建立良好關(guān)系。

2. 收集個案情況的晤談

需要了解和收集的信息資料包括：

（1）癥狀、病史和相關(guān)因素

（2）生理和健康神經(jīng)系統(tǒng)狀況

判斷來訪者的心理障礙是否是生理健康或神經(jīng)系統(tǒng)問題所致或是否與此相關(guān)是非常重要的，這影響到隨訪的診斷分類和治療措施。

（3）社會文化背景

心理障礙的發(fā)生變化和轉(zhuǎn)歸與心理社會因素關(guān)系密切。心理社會因素涉及多個方面，至少包括生活事件、人格和應(yīng)對方式、社會支持、自我意識和概念、生長環(huán)境和文化背景。

生活事件：指日常生活工作中可能發(fā)生的各種意外變化，如工作壓力、婚姻失敗、事業(yè)受挫等。

人格可以看作是個體特有的、習(xí)慣化的行為特征。應(yīng)對方式與人格密切相關(guān)，指面對困難、挫折時采取的態(tài)度和行為反應(yīng)。

社會支持：指人們在社會環(huán)境和群體中能發(fā)現(xiàn)和利用的支持與幫助。

來訪者自幼成長的環(huán)境、所受的教育和文化背景與其是否發(fā)生心理障礙、障礙類別、嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。

自我意識和自我概念指對自己的認(rèn)識和判斷。來訪者對自己的問題或障礙有無自知力，自我評價是否恰當(dāng)、過高還是過低，這些對診斷和治療都有重要意義。

3.診斷性會談

診斷性會談的重點(diǎn)是檢查精神癥狀，可以按精神狀況檢查提綱進(jìn)行會談。

精神檢查提綱包括檢查來訪者：①有無感知覺障礙，如幻覺；②有無智力和思維過程障礙，如妄想；③有無注意力和定向力障礙；④有無情緒高漲或低落；⑤有無異常行為表現(xiàn)；⑥有無自知力。

根據(jù)形式，會談可分為非結(jié)構(gòu)式會談、結(jié)構(gòu)式會談和半結(jié)構(gòu)式社會談。

非結(jié)構(gòu)式會談問題不固定，因人而異，不同的評估者提問重點(diǎn)不同。非結(jié)構(gòu)會談具有方便、靈活、深入的特點(diǎn)，但也有評定內(nèi)容和結(jié)果不一致，缺乏可比性等缺點(diǎn)。

結(jié)構(gòu)式會談由統(tǒng)一的形式并由一致的問題組成，可以量化評估結(jié)果。具有標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)果數(shù)量化和可比性強(qiáng)等特點(diǎn)，但也有不靈活、費(fèi)時等缺點(diǎn)。

半結(jié)構(gòu)式會談是非結(jié)構(gòu)式會談和結(jié)構(gòu)式會談的結(jié)合，既有一定靈活性，也有標(biāo)準(zhǔn)化和可比性特點(diǎn)。

三、心理測驗(yàn)法

心理測驗(yàn)：指在標(biāo)準(zhǔn)的情境下，對個人行為樣本進(jìn)行客觀分析和定量描述的一類方法。

常用的心理測驗(yàn)可以按功能歸納為以下幾類：

（1）能力測驗(yàn)。

（2）人格測驗(yàn)。

（3）臨床評定量表。

（4）神經(jīng)心理測驗(yàn)。

一個有效的、良好的心理測驗(yàn)，應(yīng)該具備以下基本條件：

（1）標(biāo)準(zhǔn)化。所謂標(biāo)準(zhǔn)化測驗(yàn)，就是測驗(yàn)?zāi)康拿鞔_，設(shè)計(jì)科學(xué)，對測驗(yàn)量表的每個項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的科學(xué)程序篩選和編制的，有統(tǒng)一的實(shí)施手段、評分方法、解釋原則。

（2）常模。是用來解釋測驗(yàn)結(jié)果的依據(jù)。

（3）信度。指測驗(yàn)分?jǐn)?shù)的可靠性和穩(wěn)定性。

（4）效度。指測驗(yàn)測得的結(jié)果能否代表它所要測量的心理行為特征。

在使用心理測驗(yàn)時應(yīng)注意，測驗(yàn)實(shí)施人員必須經(jīng)過相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)。在使用過程中，注意嚴(yán)格按照測驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化的要求進(jìn)行施測、計(jì)分和解釋。而且即使是嚴(yán)格按照心理測量學(xué)的要求制定的心理測驗(yàn)，其測驗(yàn)結(jié)果僅可作為個體差異比較之用、不同研究組的比較之用和診斷的參考，不可將測量所得結(jié)果直接看作是心理障礙的診斷。

第二節(jié) 常用心理測驗(yàn)

一、智力測驗(yàn)

智力測驗(yàn)主要用于評估人們的一般智力水平和診斷智能損傷或衰退范圍程度。

1.斯坦福-比內(nèi)智力量表

推孟提出了智商概念存在很大的局限性，因?yàn)樗眯睦砟挲g這個概念，把智力看成是與生理年齡發(fā)展相平行的。

斯坦福-比內(nèi)智力量表幾經(jīng)修改，到了1960年，對智商的概念做了重大的改變，以離差智商代替了心理年齡除以實(shí)際年齡比率智商。

2.韋氏智力量表

韋氏智力量表是指由美國心理學(xué)家韋克斯勒所編制的一組智力測驗(yàn)量表，包括成人智力量表、學(xué)齡兒童智力量表、學(xué)齡前兒童智力量表。

韋克斯勒給智力的定義是：“智力是個體有目的的行為，是進(jìn)行有理智的思考及有效的應(yīng)付環(huán)境的整體或綜合的能力。”

根據(jù)他對智力的解釋，形成了對智力量表的新構(gòu)思，以韋氏成人智力量表為例，共有11個分測驗(yàn)，組成語言和操作兩部分。

韋氏系列智力量表的一個重要特點(diǎn)是采用離差智商反映智商水平。

離差智商：以同齡人群測驗(yàn)成績均數(shù)為參照點(diǎn)，以標(biāo)準(zhǔn)差為單位來表示被試的智力水平。

此外，根據(jù)智力量表中的語言和操作測驗(yàn)成績和不同測驗(yàn)項(xiàng)目評分結(jié)果，可以進(jìn)一步分析被試的智力特征或能力的強(qiáng)點(diǎn)與弱點(diǎn)。

二、人格測驗(yàn)

（一）問卷類人格測驗(yàn)

問卷類主要指自陳式人格問卷或人格調(diào)查表，它們是由牽涉?zhèn)€人特質(zhì)、思想、情感、行為的條目組成，要求被測驗(yàn)者根據(jù)問卷所提出的問題選定合適自己情況的答案。

特征：①結(jié)構(gòu)明確，被試面臨的是在幾個有限的選擇中做出答案。

②非蒙蔽性，主試被試雙方都同樣了解測驗(yàn)的目的。

③經(jīng)濟(jì)、記分簡便、易做解釋。

???此類測驗(yàn)廣泛應(yīng)用于人格研究、精神疾病診斷、咨詢、教育、職業(yè)選擇等方面。

??? 1.明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表（MMPI）

明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表是采用經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)法編制自陳量表的典范。

2. 艾森克人格問卷（EPQ）

艾森克人格問卷由英國心理學(xué)家艾森克夫婦根據(jù)以往所編制的幾個人格調(diào)查表發(fā)展而來。EPQ和MMPI一樣，采用自我報告的形式。問卷分為成人和少年兩種。

問卷包括以下4個彼此相互獨(dú)立的分量表：

（1）E量表：反映性格的內(nèi)外傾向。高分表示外向，低分表示內(nèi)向。

（2）N量表：反應(yīng)情緒的穩(wěn)定性，又稱為神經(jīng)質(zhì)量表。高分者表現(xiàn)焦慮，緊張易怒，常帶抑郁，對各種刺激的反應(yīng)都非常強(qiáng)烈；而情緒穩(wěn)定的人，N量表的分?jǐn)?shù)很低。

（3）P量表：又稱為精神病質(zhì)量表。高分者表示孤獨(dú)，不關(guān)心別人；常有麻煩，可能缺乏同情心，感覺遲鈍；對人抱有敵意，具有攻擊性；喜歡一些古怪的事情，有冒險行為。

（4）L量表：測定被試驗(yàn)者的掩飾程度。

一般根據(jù)各維度t分的高低來評定被試的人格傾向或特征。

3.16項(xiàng)人格因素問卷（16PF）

16PF主要目的是確定和測量正常人群基本人格特征，并進(jìn)一步評估某些次級人格因素，適用于16歲以上成年人。

此量表可測查16項(xiàng)基本人格因素，而16種基本人格因素還可以進(jìn)一步組合成4種次級人格因素，分別是：①焦慮因素，反映適應(yīng)水平與焦慮情況；②內(nèi)外向因素，反映內(nèi)向與外向特點(diǎn)；③情感因素，反映情感活動和處事特征；④順從與獨(dú)立因素，反映被動與主動、依賴與獨(dú)立、順從與攻擊等特征。此外可以反映心理健康水平，專業(yè)成就和創(chuàng)造力特征的分?jǐn)?shù)。

（二）投射測驗(yàn)

投射測驗(yàn)或投射技術(shù)（projective techniques），假設(shè)個體不是被動的接受外界刺激，而是主動的、有選擇的給外界的刺激賦予某種意義，然后表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，人們可以從這些反應(yīng)中推論他的人格。

特征：①呈現(xiàn)給被試的是一個模糊而相對無結(jié)構(gòu)的刺激情境，這使被試有機(jī)會表達(dá)他內(nèi)心的需求及許多特殊的知覺和對該情境所做的許多解釋，許多潛意識的東西在問卷式的人格測驗(yàn)中常常不能顯露出來。②在呈現(xiàn)測驗(yàn)時，被試不知道測驗(yàn)的目的，因此不易偽裝。③被試可以各種方式來自由回答，不同于問卷方法的強(qiáng)迫性回答。④此類測驗(yàn)注重人格的整體分析，而一般的人格測驗(yàn)往往只能測量某些人的特征。

1.羅夏墨跡圖測驗(yàn)

許多心理學(xué)家認(rèn)為羅夏測驗(yàn)是適用于成人和兒童的良好的人格投射測驗(yàn)，對于評估了解人格有一定實(shí)用價值。羅夏測驗(yàn)的價值在于能了解人格的結(jié)構(gòu)和動力系統(tǒng)。但其結(jié)果分析和解釋比較復(fù)雜，掌握有較大的難度，因此應(yīng)用受限。

2.主題統(tǒng)覺測驗(yàn)（TAT）

由美國哈佛大學(xué)心理學(xué)家N.A.Murray設(shè)計(jì)編制。

TAT的作用主要是據(jù)被測驗(yàn)者用圖片編成的故事了解被測驗(yàn)的人格傾向。

三、神經(jīng)心理測驗(yàn)

神經(jīng)心理測驗(yàn)主要通過對心理行為的測量來評估大腦功能的狀況及大腦功能受損的性質(zhì)和程度。

神經(jīng)心理測驗(yàn)大致可分為單項(xiàng)測驗(yàn)和成套測驗(yàn)。

（1）單向測驗(yàn)重點(diǎn)突出、簡捷，但形式單一，功能局限。

（2）成套測驗(yàn)由多個分測驗(yàn)組成，形式多樣化，測查范圍廣泛，可全面反映腦功能狀況。但具有費(fèi)時、重點(diǎn)不突出的缺點(diǎn)。

以下是一些常用的神經(jīng)心理測驗(yàn)方法：

1.本德-格式塔測驗(yàn)

主要測查空間能力。目前此測驗(yàn)常作為簡潔的空間能力測查和有無腦損傷的初步篩查工具。

2.本頓視覺保持測驗(yàn)

此測驗(yàn)可用于判別有無腦損傷和視知覺及瞬時記憶能力的評估。

3.威斯康星卡片分類測驗(yàn)

評估心理靈活性和檢測大腦功能障礙常用臨床神經(jīng)心理評估工具。

4.漢語測評方法

漢語測評方法由胡超群等人1990年編制，可用于判斷有無失語癥狀和對漢語語言機(jī)制進(jìn)行研究。

5.HR神經(jīng)心理成套測驗(yàn)（HRNB）

這一測驗(yàn)用于測查多方面的心理功能或能力狀況，包括感知覺、運(yùn)動、注意力、記憶力、抽象思維能力和語言功能等。此測驗(yàn)有成人、兒童和幼兒三式。

6.Luria-Nebraska神經(jīng)心理成套測驗(yàn)

通過測查感知、運(yùn)動技能、語言能力和認(rèn)知等能力綜合反應(yīng)大腦功能狀況，為臨床有無腦損傷和損傷的定位提供幫助。

四、臨床評定量表

臨床評定量表多是以實(shí)用為目的，理論背景不一定嚴(yán)格，多是在一些問卷的基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、數(shù)量化而發(fā)展起來。由于臨床評定量表強(qiáng)調(diào)實(shí)用性，另一個突出的特點(diǎn)就是簡便易操作，如對病人的檢查常作篩查工具（而不作診斷用），評價也多采用原始分直接評定。臨床評定量表不像心理測驗(yàn)?zāi)菢涌刂茋?yán)格，有些可公開發(fā)表，許多評定量表非專業(yè)工作者稍加訓(xùn)練就可以掌握。

1.適應(yīng)行為量表

適應(yīng)行為：是指個體維持生存的能力以及對周圍環(huán)境和社會所提出要求的滿足程度。（與智力有較大的相關(guān)）

H.C.Gunzburg提出了四個指標(biāo)：①自理能力，如飲食、穿戴及大小便等生活自理能力。②溝通能力，指自我表達(dá)和了解他人的能力。③社會化能力，指與人交往的社會技能。④職業(yè)技能，指手工、體力以及其他工作技能。

對嬰幼兒、老年人、智殘者和重癥病人，進(jìn)行適應(yīng)行為評定有時具有特殊的重要意義，可用于智力低下診斷、分類、訓(xùn)練和指導(dǎo)方面。

2.精神癥狀評定量表

精神癥狀評定量表多應(yīng)用于精神科，這是因?yàn)椴捎昧勘砘脑u定具有客觀性、數(shù)量化和全面等優(yōu)點(diǎn)。

這類量表可分為自評和他評兩類。常用量表涉及：

（1）90項(xiàng)癥狀自評量表（SCL-90）。

（2）抑郁自評量表（SDS）

此外，還有“簡明精神病量表”、“漢密頓抑郁量表”和“漢密頓焦慮量表”等。

第三節(jié) 心理障礙的分類與診斷

一、分類學(xué)

1.美國精神障礙的分類

美國《精神障礙和統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM）

2.國際精神障礙與行為障礙分類

國際疾病及相關(guān)問題的統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD），由WHO組織全球?qū)＜抑贫ǎ撓到y(tǒng)中包括各科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還兼顧了不同國家的文化和診斷分類的考慮。

3.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)

中國精神障礙與診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（CCMD）是我國精神病學(xué)工作者多年努力的結(jié)果。

CCMD-3具有以下特點(diǎn)：

（1）反映主流學(xué)派（現(xiàn)象學(xué)派）觀點(diǎn)，主要以病因、病理學(xué)兼顧癥狀學(xué)作為分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

（2）以前瞻性現(xiàn)場測試結(jié)果為依據(jù)，同時參考以前的CCMD版本和ICD-10與DSM-Ⅳ。

（3）CCMD-3分類進(jìn)一步向ICD-10靠攏，增加了類別編碼，以滿足學(xué)科發(fā)展需要。

（4）注意分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)為精神科專業(yè)所接受，也為醫(yī)學(xué)總體和其他醫(yī)學(xué)分支接受。

（5）CCMD-3編寫時，注意了文字表達(dá)和寫作格式的規(guī)范，要求條目分明與規(guī)范，以增強(qiáng)分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的可理解性、可接受性和可操作性。

（6）繼續(xù)保留某些精神障礙或亞型，如神經(jīng)癥、反復(fù)發(fā)作躁狂癥、同性戀等。

（7）CCMD-3改變了ICD-10突觸“癡呆”癥狀的分類特點(diǎn)，而強(qiáng)調(diào)有關(guān)章節(jié)也需要注意病因?qū)W分類。

（8）根據(jù)我國的社會文化特點(diǎn)和傳統(tǒng)，某些精神障礙暫不適合于國內(nèi)，未納入CCMD-3。

二、診斷學(xué)

1.精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)是將不同疾病的癥狀表現(xiàn)按照不同的組合形式，以條理化形式列出的一種標(biāo)準(zhǔn)化的條目。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)兩個主要部分。

以CCMD-3為例，說明診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，某個特定的病人必須滿足具有兩項(xiàng)或以上在其診斷標(biāo)準(zhǔn)中列出的癥狀，同時滿足嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，才可以診斷為精神分裂癥。

2.診斷原則

（1）等級診斷原則

按照等級診斷原則，在對來訪者進(jìn)行診斷時，必須考慮按照下列步驟進(jìn)行工作：

·分析其心理活動是否異常，即是否可以用正常范圍的變異來解釋。

·在確定是異常后，再通過癥狀分析和軀體檢查等分析是否為器質(zhì)性問題，只有排除了器質(zhì)性問題，才考慮“功能”性精神障礙。

·在診斷“功能”性精神障礙的過程中，分析其主導(dǎo)癥狀是什么，是精神病性障礙還是非精神病性障礙。

·同時還要考慮心理應(yīng)激因素與疾病的關(guān)系。然后再按最可能出現(xiàn)這一癥狀的疾病逐一鑒別，得出診斷。在診斷某一疾病時，一般應(yīng)該有肯定診斷和排除其他診斷這兩方面的依據(jù)。

（2）多軸診斷原則

美國精神病學(xué)學(xué)會于1980年正式將多軸診斷原則列DSM-Ⅲ，共列出了5個軸。由于其缺乏具體的操作格式、診斷過程太復(fù)雜且不易掌握等原因，未能推廣使用。DSM-Ⅳ對其作了適當(dāng)改進(jìn)，列出的5個軸分述如下（APA，2000）

軸I：臨床障礙（clinical disorders），包括診斷分類中的1～15類（但精神發(fā)育遲緩除外）；可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況即診斷分類中的第17類。

軸Ⅱ：人格障礙和精神發(fā)育遲緩（personality disorders and mental retardation），其中人格障礙涉及診斷分類中的第16類；精神發(fā)育遲緩為診斷分類第1類中的一項(xiàng)。

軸Ⅲ：一般醫(yī)學(xué)情況（general medical conditions），指精神科以外的各科疾病。

軸Ⅳ：心理社會問題及環(huán)境問題（psychosocial and environmental problems），這些問題可歸納為9點(diǎn)，即：①基本支持集體（家庭）問題；②與社會環(huán)境有關(guān)的問題；③教育問題；④職業(yè)問題；⑤住房問題；⑥經(jīng)濟(jì)問題；⑦求醫(yī)問題；⑧與司法單位有關(guān)的問題；⑨其他問題。

軸V:功能的全面評定（global assessment of functioning，GAF），通過GAF量表以百分制評分。如果沒有癥狀，可以很好地把握日常生活中的問題者評分范圍為91～100；而有嚴(yán)重癥狀，在社會生活、學(xué)校生活或工作等某方面功能受到損害者評分范圍為41～50。

等級診斷原則較多和較細(xì)致地考慮了異常現(xiàn)象的區(qū)分和辨別中應(yīng)注意的問題，分等級情況確定診斷，思路明晰；而多軸系統(tǒng)則將異常現(xiàn)象放在更為全面的框架中進(jìn)行考慮，其思路不僅僅限于異常現(xiàn)象的辨別，而是考慮到了人的整體狀態(tài)和人與其生活的情境的關(guān)系等方面的情況。

3.診斷過程

診斷過程是指通過橫向的交談觀察與縱向的病史回顧相結(jié)合，全面掌握來訪者的精神狀態(tài)及其動態(tài)變化，詳細(xì)了解其生活方式、發(fā)病前的相關(guān)社會心理因素，綜合分析生物學(xué)因素（如遺傳、軀體疾病、藥物等）在起病中的作用，就可以將其歸納到精神障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一個恰當(dāng)?shù)脑\斷類別之中。