《認知行為療法：會談技能與咨詢現場》

郭召良

136個筆記

導讀

有關認知行為療法相關理論，你可以閱讀叢書《認知行為療法入門》和《認知行為療法進階》；如果想知道用認知行為療法怎樣解決心理問題，你可以閱讀叢書《認知行為療法咨詢方案：10大心理障礙》和《認知行為療法咨詢方案：7大心理問題》。

第1章 開始會談和結束會談

心境評估、獲取最新信息、回顧家庭作業和議程設置四項任務；結束會談主要包括會談總結、會談反饋和確認家庭作業

評估性會談和咨詢性會談

1.1 首次會談的開始

對你的問題有更好的理解

1.2.1 技能解析

來訪者前來咨詢的愿望是什么

如果來訪者的期望是通過心理咨詢可以實現的，咨詢師就可以直接把它作為心理咨詢目標

就明確咨詢目標而言，咨詢師可以這樣說：“我們來聊一聊咨詢目標。咨詢目標就是通過咨詢所期望達成的結果。你看我們把咨詢目標確定為這個怎么樣？”

有的來訪者希望按次付費而不是按療程付費。來訪者希望按次付費的原因主要有以下兩個：一是根據咨詢效果決定進退，一旦咨詢效果不理想，自己隨時可以終止咨詢；二是咨詢費用支出困難，可能一次付不起一個療程的費用。如果來訪者希望按次付費而不是按療程付費，咨詢師可以這樣解釋。

對于一些比較簡單的心理問題，大致需要四次會談我們就能夠看到初步效果；而對于一些比較嚴重的心理問題，我們則需要更長時間才能看到效果。

2.1.1 技能解析

當來訪者報告問題時，咨詢師可以這樣問：“發生了什么事情或者出現了什么情況，讓你有這樣的看法？”或者咨詢師可以簡單地問：“具體表現是什么呢？”

當來訪者說丈夫總是惹自己不高興，咨詢師就可以問頻次方面的問題：“他每天或者每周會有多少次讓你不高興呢？”

2.1.2 咨詢現場

我們今天的會談主要是評估性會談，就像去醫院看病一樣，我們今天的任務就是對你的問題進行全面的了解并做出評估。我們從下次會談開始著手解決你的問題。下面，我們將聽你說你目前都有哪些問題，然后圍繞這些問題了解相關信息。為了對你的問題有全面的了解，我會向你詢問生活的方方面面，盡管這些問題你可能覺得與此沒有關系。如果時間允許，我們還需要了解你的成長經歷。當然，對于我詢問的某些問題，如果你覺得不方便回答，你可以直接告訴我。你覺得可以嗎？

在本次會談的最后，我會向你反饋會談的初步結果。比如，問題能否得到解決、咨詢目標是什么、大概需要多長時間等。今天的會談安排大致就是這樣，你有需要補充的嗎？

我能感覺這件事對你來講很緊急，我相信經過這段時間的咨詢，你一定能夠有更好的表現。

“具體表現是什么？你能說得具體一些嗎？

2.2 更多問題掃描

緊張、焦慮的具體場合、發生頻率、嚴重程度，以及給其生活帶來的影響。

2.2.1 技能解析

用冰山來比喻來訪者的問題，就是想告訴咨詢師，我們對問題的了解不能停留在主訴層面，我們需要拓展，要更全面地了解來訪者的問題。

2.2.2 咨詢現場

你覺得最容易處理的是哪些關系，最不容易處理的是哪些關系？”

2.3.1 技能解析

智力測驗、人格測驗、職業測驗、成就測驗和心理健康測驗。

癥狀評估問卷和病因探索性問卷。

貝克認知行為療法的認知問卷屬于病因探索性問卷。病因探索性問卷還包括自動思維問卷（ATQ）、功能失調性態度量表問卷（DAS）和人格障礙信念問卷（PDBQ）等

有名的焦慮問卷有BAI、SAS和HRMA。在這三個問卷中，BAI和SAS是自評問卷，采取由來訪者自行閱讀問卷題目并根據自己的標準做出評價的方式，這種方式簡單易行。而HRMA是他評問卷，采取由醫生或咨詢師根據問卷評定標準，診斷來訪者的具體表現并做出評估方式，這種方式對咨詢師的要求較高。另外，這三個問卷有三個共性。第一，它們都只適合成年人，而不適合未成年人；第二，它們都只能評定焦慮癥狀的嚴重程度，而不能作為是否焦慮癥的診斷或者不同焦慮癥類型的區分標準；第三，它們通常都被用來評估經過咨詢或對后癥狀的改善或咨詢治療效果的評估。

向來訪者解釋問卷的“指導語

根據心理問卷本身所提供的解釋標準和文本進行解釋。

每周一次或隔周一次的方式持續進行焦慮程度的評估。

2.4.1 技能解析

“最近（今天或昨天，或者更早的時候）發生了你所說的情況嗎？”“你能否說一說具體的情形？”

“當時你的情緒體驗是什么？”“你有什么反應？”“你能體驗到明顯的軀體反應（如呼吸、心跳加速）嗎？”

在這種情境中，體驗到×××情緒（如焦慮）的時候，你在想什么？

判斷兩次所得到的核心信念是否一致。

相反假設提問方式來了解來訪者的中間信念（積極假設或消極假設），從而明白來訪者的補償策略。所謂相反假設提問，是指咨詢師詢問來訪者“假設采取相反行為（與原有行為方式相反）會發生什么事（或者有什么后果）”，并通過來訪者的回答了解其擔憂認知的過程。

通過對多個情境相反假設提問的結果進行歸納，咨詢師就很容易知曉來訪者的消極假設，同樣也能知曉其積極假設和補償策略了。

對來訪者童年經驗的了解，不在于來訪者經歷了什么事件，而在于找到來訪者經歷事件與核心信念形成的關系。

只需要詢問來訪者對于所經歷事情的認知解讀即可。

2.4.2 咨詢現場

接下來，我會連續追問幾個問題，說的是假設的情況，目的是引發你思考，這不意味著我說的就是真的，請你不要介意。

2.5.1 技能解析

教養方式可以簡單歸納為權威、專制、民主、溺愛和忽視等類型；

咨詢師不僅要要求來訪者講述這些事情，更重要的是要澄清來訪者對這些事情的認知解讀、情緒體驗和行為反應。咨詢師需要強調事件并不重要，而如何看待事情和如何反應，以及認知解讀和行為反應才是核心信念形成的重要原因。

2.5.2 咨詢現場

“我想請你講一講你小時候的事情，說說你小時候和父母之間發生的一些事情好嗎？

你當時是怎么想的？”

2.6.1 技能解析

精神疾病分類通常有兩個分類標準，一個是病因學標準，另一個是癥狀學標準。

許多疾病病因不明，因此癥狀學標準常常是主要分類依據。

社交焦慮是由社交情境引起的，驚恐發作是由軀體反應引起的，

就可以應用“情境+癥狀”的方式命名。

以“情境（或生活事件）+問題

心理問題之間有兩種可能的關系。一種是連鎖關系，也就是一個問題引發另一個問題。

判斷連鎖關系的前提是心理問題的發生有著時間上的先后關系

另一種是并列關系，也就是這幾個問題都是由同一個深層的原因所導致的，而這些問題都是這個原因在不同生活領域中的表現。

來訪者都有一個相同的補償策略，如回避策略或外歸因策略

2.7.1 技能解析

評估性會談階段的最后一個重要任務就是和來訪者協商確定咨詢的大體目標，以便在下次會談中細化咨詢目標。

咨詢師以“母女二人就整容問題達成一致”作為咨詢方向（大體目標）。這個目標并沒有明顯的偏向性，她們都能接受，并愿意繼續咨詢以解決她們之間的分歧和矛盾。

把經過咨詢“明確未來的發展道路”作為咨詢的方向，

咨詢目標應當客觀、可觀察和可測量，咨詢目標可以從咨詢客觀改變（如解決現實問題）和個人成長（情緒、行為和認知改變）等方面進行描述

母女二人就整容問題達成一致方案；母女二人能夠相互傾聽對方、表達自己、尋求共識；降低或減少母女二人溝通時的消極情緒（如憤怒、沮喪）；避免采取威脅或制裁手段來達成目的。

2.7.2 咨詢現場

如果你的目標實現了，你的生活會有什么變化呢？你會做什么呢？”

這些表述非常好，我們梳理一下，把它變成咨詢目標，必要時也可以制定一些具體指標。

接納這種狀態反而會更好。因此，比較合理的咨詢目標反而是降低焦慮程度和生理反應程度，而不是消滅它。

“這些咨詢目標隨著咨詢的進行還可以做出補充、更新和調整。制定咨詢目標的目的是保障咨詢朝著既定目標前進。

3.1.1 技能解析

改變行為可以解決問題

3.1.2 咨詢現場

一個是自動涌現，一個是信以為真。

3.2.1 技能解析

當我們體驗到某種情緒時，探究其自動思維才是有意義的，如果來訪者有某個想法但這個想法并沒有引發某種情緒體驗，那么這樣的想法不需要進行討論。

“你體驗到什么情緒”，或者“你有什么感受”之類的提問方式。

當你體驗到某種情緒（如焦慮）時，你在想些什么（或者腦海中出現什么想法，或者你對自己說了些什么

一是給出一個與可能答案截然相反的選項，二是給出包含可能答案的多個選項。

“怎么回事？”“意味著什么？”“會怎么樣？”

“怎么回事”通常是為了了解來訪者對情境的解釋，

“意味著什么”是指情境對來訪者的影響；“會怎么樣”是為了了解這個情境導致

在通常情況下，三個問題會指向不同的認知內容，而這些內容都包含在自動思維中。

應用得非常多的方法就是情境再現。當來訪者不能報告自動思維時，咨詢師可以邀請來訪者進行情境再現。

咨詢師讓來訪者閉上眼睛，做幾次深呼吸，讓他處于放松、平靜的狀態；咨詢師讓來訪者在腦海中再現當時的情境，情境越具體越好，直到來訪者產生與當時相同的情緒體驗；咨詢師要來訪者體驗這種情緒感受，并且問他腦海中有什么樣的想法冒出來；來訪者報告自動思維后，咨詢師讓其把注意力集中在呼吸上，離開剛才那個引發情緒的情境，待情緒平靜后再睜開眼睛，結束情境再現練習。

“我的情緒感受和軀體反應（如果能夠說話）想告訴我什么？

3.2.2 咨詢現場

這種不愉快是一種什么樣的情緒，如憤怒、沮喪、焦慮，或者其他什么情緒？”

母親要你聽她的，而如果聽她的就意味著你沒有長大。

3.3.1 技能解析

相信程度無法判斷，那么可以考慮在自己的經驗中是否存在支持或反對自動思維的證據。

3.4.1 技能解析

控辯方技術咨詢會談圍繞支持自動思維和相反想法的證據而展開。在會談中，咨詢師首先詢問支持自動思維的證據，然后詢問支持想法的證據，最后根據兩個方面的證據得到替代思維。應用控辯方技術有以下四個典型問題。●支持自動思維的證據是什么？●還有什么支持自動思維的證據？●支持相反想法的證據是什么？●還有什么支持相反想法的證據

？

有效是指替代思維與控辯雙方的證據吻合，有用是指它有助于實現來訪者的期望。

有效的替代思維往往揭示了一種并不理想的現實，

替代思維既描述了不理想的現實，也給走出困境帶來了希望。

控辯方技術往往用于對自己的評價，如在認為自己無能、不幸，感到悲觀或者自卑等自動思維中。

控辯方技術也可以用于來訪者對他人的指責或夸大的評價，如在來訪者覺得他人不做家務、不照顧家庭、總是和自己對著干、不配合、不盡責，或者認為他人有能力、有才華等認識中。

3.4.2 咨詢現場

你看我們得出什么樣的想法更符合實際？

這個說法會不會更符合實際？

3.5.1 技能解析

從多個角度進行思考或探索，這就會避免產生先入為主、固執己見的問題。

●其他可能的不同解釋有哪些？●支持每個解釋的證據是什么？●對于每個解釋，你所相信的程度是多少？

至少三個以上的解釋

來訪者被自己的想法所束縛，

讓來訪者想象自己身邊的其他人遭遇相同情境時，他們可能會認為存在的解釋有哪些？一旦來訪者站在他人角度而不是從自身立場來思考可能的解釋，就能比較容易想到其他解釋。

保留2～3個可能性高的解釋作為替代思維。

當來訪者接受一個包含更多可能解釋的思維時，情緒就能得到緩解。

至于兩個（或更多）解釋中哪一個符合事實（或者兩個都不符合事實），來訪者需要去驗證，了解事情真相。發散思維的行為措施是采取適當的方法來驗證，如果涉及他人言行，就需要與他人溝通，澄清他人言行的意涵。

對客觀情形的原因解釋和分析時都可以應用。在心理咨詢中，發散思維技術往往用于在人際互動中對他人言行的解釋。

也常常用于健康焦慮個案

個體對自我表現的解讀中，如考試成績、個人業績的分析。

3.5.2 咨詢現場

得到驗證之前，我們可以接受兩個或更多的可能性解釋，而不認定其中一種解釋。

當你想到還有其他可能性的時候，你的情緒會不會好一些呢？

婭應對未來可能遭遇的類似情形，就問婭婭：“如果下次遇到類似的情況，你該怎么做？

在我們沒有掌握真相的情況下，不要往壞處想，要考慮多種可能性，然后想辦法去驗證，不要停留在猜想中，

制作一張“應付卡”，以便在發生類似情況時提示自己選擇恰當的思維和行為指南。

替代想法和可選擇的行為。

3.6.1 技能解析

如果擔憂不確定性，我們就會體驗焦慮情緒；如果認定事情有糟糕的結果，我們就會體驗抑郁情緒。

避免來訪者陷入消極預測未來，避免不確定性中來訪者的失控認知，改善來訪者的焦慮或抑郁情緒，指導來訪者有所作為。

（1）最糟糕的情況是什么？最理想的情況是什么？最可能的情況是什么？（2）支持糟糕可能性的證據是什么？支持理想可能性的證據是什么？（3）如果最糟糕的事情發生了，你該怎么辦？

（4）有沒有可能做些什么，爭取更好的結果？

我們可以將奇跡發生或者一切順利等作為前提，幫助來訪者大膽想象理想的可能結果。

來訪者對未來結果就會有更為客觀和符合實際的預期，這個預期就是替代思維，它替代來訪者原來過于悲觀的預期

可能性區域技術會談記錄表

有關人際關系的預期（戀愛關系、婚姻關系和朋友關系的未來）、健康狀況的預期（疾病是否會惡化還是會好轉并康復）、學業或職業的預期（升學、就業、創業的期許能否實現）等。

3.6.2 咨詢現場

你非常擔心中考成績不理想，我們來仔細想一想中考的各種可能性結果，好嗎？

不排除有奇跡發生

為了拓展小軒對最好可能的假設，大偉用“奇跡發生”來引導。

3.7 行為試驗技術

主要在和別人一對一的交談中，他非常擔心自己的言談舉止給別人留下不好的印象。當對方跟自己說話而自己并沒有回應對方時，他就擔心對方會認為他對自己不感興趣、不禮貌。他覺得這會影響他們的關系，這讓他感到焦慮，只好拼命找話說。

3.7.1 技能解析

探索性行為試驗和假設檢驗型行為試驗

所謂探索型行為試驗，是指事先并沒有明確的替代思維（或信念），咨詢師希望通過行為試驗的結果來提出符合客觀實際的替代思維（或新信念）。所謂假設檢驗型行為試驗，是指在行為試驗之前，咨詢師和來訪者已經明確了兩個相互對立的想法或觀念，通過試驗可以證實哪個想法或信念為真的試驗形式。

在行為試驗中找到客觀的結果指標是行為試驗成功實施的保障。

第一種方法是把來訪者的擔憂具體化或形象化。

未來預期當下驗證法。

第三種方法（證偽法），即與來訪者討論如果發生了什么事情就可以否定原來的想法。

要確定想法被證實或證偽的標準，這個標準就是“擔心結果”，因此“擔心結果”的填寫要求是“具體、客觀和可檢驗”。

在進行假設檢驗型行為試驗時，需要擴大試驗對象范圍，不能在原有范圍內重復試驗。

設計方案檢驗原有想法；根據試驗結果提出新想法；在進行擴大化試驗的同時檢驗之前的想法；試驗結果鞏固或修正新想法。

可以先選擇認知技術（控辯方、發散思維、可能性區域技術），如果這些認知技術缺乏證據支持，那么可以選擇行為試驗技術。

來訪者采取了安全行為，這就導致認知改變缺乏證據。

3.7.2 咨詢現場

你看這樣說好不

我剛才沒有回應你的話，你有沒有覺得我對你說話不感興趣或不禮貌，你要告訴我實話，我想看看自己猜得對不對。你不要有顧慮！

行為試驗最好做十次以上，當然次數越多越好。

不過這次試驗是上次試驗的升級。

上次你是在好朋友身上做的試驗，這次我們選擇更具挑戰性的對象來做試驗，你覺得選擇什么人合適？

3.8.1 技能解析

代價收益技術的目的就是希望通過討論來訪者某個想法（或兩個想法）的收益和付出，

（1）如果你相信這個想法，那么你能得到什么好處？（2）如果你相信這個想法，那么你有什么損失？

來訪者往往不覺得一個想法有代價或收益，咨詢師就需要引導來訪者去思考：一旦他相信這個想法，那么他會有什么樣的情緒體驗，會采取什么樣的行為，這樣的情緒和行為會帶來什么樣的結果，有什么樣的社會功能損害或改善等。

相信是選擇的，

我們對想法不是信或不信，而是信多或信少的問題，

基于代價收益分析而選擇一個更為有利的想法或信念。

強調“選擇相信”而不是真的相信，目的就是告訴來訪者想法或觀念是可以選擇的，他可以選擇一個對自己更為有利的想法或觀念。

激發來訪者產生改變的想法。

經常知道新想法或信念是正確的，自己卻不愿意按照新想法行事。

代價收益技術也被用于選擇替代思維。有時候，來訪者對現實情形的認識是準確的（有效），但是自己的看法過于悲觀，不利于實現期望（無用）。